¿Llegar a un diagnóstico siempre?

Una de las conclusiones a la que he llegado -y que corroboran muchos expertos- después de trabajar en aspectos de triaje durante varios años, es que las enfermeras realizan el triaje y todos sus circuitos mucho mejor que los médicos. Aparte de que seguramente están mucho más orientadas a los cuidados que nosotros (y todo esto lo digo generalizando) uno de los problemas que nos ocurre a los médicos es que nos pierde el buscar siempre un diagnóstico. Y me explico. 

Los médicos vemos a un paciente y de alguna manera queremos ponerle un nombre a lo que le ocurre. Si no se logra con la anamnesis y con la exploración, en muchas ocasiones se solicitan exploraciones complementarias que contrarresten la incertidumbre. 

La realidad es que la sociedad, en este sentido, está alineada con nosotros, y también quiere tener un nombre para lo que ocurre. Y -por pedir que no quede- un remedio infalible en forma de medicamento, si es posible, que acompañe a dicho diagnóstico. 

Todo ello llevado a su extremo, lleva a la medicalización en exceso de la sociedad. Y a meter en el paquete de lo patológico algunos asuntos cotidianos y fisiológicos cuando se desvían de los cánones establecidos. 

Un exceso de medicina entra en el capítulo de la yatrogenia. Y en hacer daño innecesariamente. 

Hace unas semanas, me comentan el caso de una niña de 5 años. La habían estudiado por enuresis nocturna. La realidad es que a los 5 años, es normal que un 15-20% de los niños todavía no controlen la diuresis por la noche, y en consecuencia lleven pañal. Puede ser normal que pueda preocupar a los padres, pero tengo verdaderas dudas en si es acertado iniciar un estudio por este motivo y a estas edades.

La historia continúa porque se realiza una radiografía de columna lumbar y se detecta una posible malformación vertebral. Esta supuesta malformación no tenía señales externas, en ningún momento había dado síntomas -ya que la marcha se había desarrollado normalmente y el control de esfínteres diurno había seguido el curso esperado- pero cabía la posibilidad de que fuera una espina bífida oculta. Por lo cual, acto seguido se programa una resonancia de la columna. Para realizar una resonancia de la columna, por la edad, hay que realizar una sedación (es decir técnicas de anestesia).

La resonancia confirmó la lesión vertebral, pero sin ninguna lesión medular asociada ni nada que justificase en último término la enuresis nocturna. Así que el síntoma continúa. Y quizá lo haga de forma "fisiológica" algún tiempo más, y se han realizado una serie de pruebas que aparte de posibilitar daño indirecto, tampoco no han hecho más que añadir un diagnóstico a una niña que está sana y que hace vida normal (y que defectillos de estos, tenemos todos si nos ponemos a explorarnos....). Y ya sin entrar en datos de costes económicos, que tampoco es el motivo de esta entrada.

Como mínimo para reflexionar. Y en esta línea, no os perdáis el artículo que escribió la Dra. Samper hace unos días sobre el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, sobre la medicina defensiva y la medicalización en nuestros días: Demasiada medicina

Me tomo unos días de descanso bloguero....Espero que disfrutéis de algunos días de descanso. Nos vemos la próxima semana! 

Perlas de una tarde de guardia

Pues da un poco de pena después de los comentarios tan bonitos que me habéis dejado en el post anterior, pero hoy voy a sacar mi lado un poco bruja -que tenerlo, lo tengo- después de una guardia de ayer miércoles que me dejó ko, y un poco mosqueada. Y es que hay días en los que se juntan unos cuantos pacientes poco educados, o poco empáticos y se te arruina la tarde. Porque es cierto que muchos echáis de menos la empatía de los médicos con los pacientes, y es cierto que nosotros tenemos que esforzarnos más. Porque es nuestro deber y porque el que está enfermo sufre y es normal que tenga peor humor. Pero a veces se echa de menos la empatía hacia nosotros, que al fin y al cabo somos trabajadores como los demás, con nuestras miserias y nuestros cansancios, con nuestros problemas y nuestras preocupaciones. 

En fin, que todo este discurso viene a raíz de la serie de perlas que unos y otros dejaron caer ayer en mi box de Urgencias, la cual cosa hizo que saliera a mi hora por patas y con ganas de poner tierra por medio durante unas horas a la vida hospitalaria. 

La primera frasecita de marras, vino de la boca de un poco más de medio-metro de 6 años al que le diagnostiqué un cuadro gripal:

"Papa, y tanta espera para nada?" - El padre se puso medio rojo. Pero lo siento, la frase me resultó altamente sospechosa de ser una copia de algún adulto.

Un par de horas después, otro mocoso va y suelta: "Pues esto es un timo. No me han hecho nada". Pues no sé, igual quería entrar con un dolor de oídos y salir con un trasplante. De pequeñito crece el arbolito....

Otra de las señoras, venía con un preadolescente que anteayer se golpeó la mano con una pelota. A la exploración física nada de nada, ni dolor ni inflamación, ni nada. Le comenté que no me parecía que hubiera fractura, que era golpe y nada más y le recomiendé tratamiento analgésico si precisaba. La señora arruga el morro y me dice "pues si se le hace una radiografía me quedo más tranquila". A lo que le contesté, que yo me quedaba un poco más intranquila con la radiografía, porque sometía al niño (que se tendrá que reproducir algún día....) a una radiación innecesaria. A lo que la señora me replica, "pues qué menos que una placa después de la hora que llevo esperando". Pues nada, que la tranquilidad de las madres y una hora de espera son criterios para solicitar una radiografía. Con todo mi cabreo, se la pedí. Tenéis razón, medicina defensiva, pero llega un momento en que los argumentos no dan para más......Lo habéis adivinado: ¡¡¡¡radiografía normal!!!! Espero que la señora se quedara al menos realmente más tranquila....

Seguimos un poco la tarde y llega una niña con diarreas. La madre agobiada. La veo muy mal. Está amarilla y muy apagada. Y mientras la supuestamente apagada, lo que apaga es el ordenador, las luces, tira la talla al suelo y se sube -pa matarse- encima de la silla. Señora que de verdad, que está bien la niña, no se me apure. Otro morro arrugado para mi lista.

Y para rematarlo otro clásico. Mocos desde hace un año. Y todos decís lo mismo. Que si la guardería, que si los virus....Pero en un tono impertinente y poniéndome una cara de asco que me hizo sentir muy desgraciada.

En fin, que hay días en los que parece que se conjuran los astros y tengo tardes de trabajo que tengo muchas ganas de acabar. Suerte que queda la satisfacción como podéis ver en la foto de aquí abajo de conseguir que la nariz de una enana de 4 años, de a luz por parto en podálica semejante muñeca (¿cómo carajo pueden meterse esas cosas en los diferentes orificios naturales y seguir como si nada?)

La piel fina

Habitación 410. Son las 10 de la mañana de un sábado cualquiera en el que estoy de guardia. El lío ya ha empezado en Urgencias y tengo que acabar de pasar visita en la planta de hospitalización para bajarme a las trincheras. He dormido poco esta noche antes de la guardia. Algo me sentó mal en la cena de ayer. Y tengo el ánimo un poco tristón.

Habitación 410. Por lo que he leído en su curso clínico, el bebé tuvo ayer un mal día. Le dolía la barriga y no dejaba de hacer diarreas y de toser. Hoy en cambio me recibe con una preciosa sonrisa, que otros no verían guapa porque es un bebé que nació con un síndrome. Y lleva muchas horas de quirófanos, batas blancas y complicaciones de lo complicado. Horas, días y semanas de sufrimiento propio y ajeno en los escasos meses de vida que tiene.

En la habitación 410 me detengo en observar su dulce carita y cómo busca mi mirada. En cómo su día ha amanecido hoy un poco más luminoso. Mientras pregunto a los padres cómo han ido las últimas horas, si ya ha recuperado un poco el apetito y su sensación sobre la evolución del niño- a estas alturas del juego saben mucho mejor que cualquier médico de guardia cómo está hoy su hijo- me entretengo en buscar la complicidad del pequeño jugueteando con uno de los muñecos que pueblan su cuna hospitalaria.

Y no puedo salir de la 410. Les pregunto a los padres cómo han vivido estos meses desde su nacimiento. Con un diagnóstico postnatal no esperado pero aceptado y luchado. Les pregunto cómo están de cansados tras recorrer tantos hospitales. Y cómo asumen todo lo ocurrido. Les pregunto si tienen más hijos, pregunta que quizá haya quien reciba mal en estas situaciones y que tengo tendencia a hacer cuando las familias viven con la cronicidad o con la muerte anunciándose en cada esquina. Siempre he pensado que tener otro hijo (sano) es un revulsivo, pero quizá me equivoco y a lo mejor es un hecho que añade más sufrimiento. Y puede que la pregunta suene incluso impertinente, por qué no?

La madre y yo nos miramos. A las dos nos brillan los ojos y ella y yo sabemos que le duele y que me duele. El padre baja la mirada aunque se insinúa un gesto amable. Las corazas, tantas veces necesarias, hay días que se caen sin dejar rastro. Y el dolor ajeno nos cala hasta los huesos. Aunque sé que saldré de la 410 y en unos minutos estaré sumergida entre las quejas habituales de quien está harto de que su niño tenga mocos todo el invierno. O mucho peor, mocos desde que nació. Ojalá todo sea eso, que hoy tengo la piel muy fina.

Intoxicación por paracetamol

Durante todos estos años en los que llevo haciendo guardias, podríamos decir que no tengo especial mala suerte. Guardias malas las tenemos todos. Por probabilidad siempre nos acaban tocando en un momento u otro, pero la verdad es que hay gente especialmente gafe, y que parece que siempre tiene situaciones más complicadas o con más inconvenientes. Crucemos los dedos para que la cosa siga así y pueda seguir diciendo que soy "afortunada" en mis guardias!

Sin embargo, hay una serie de pacientes para los que parece que tengo atracción. Las enfermeras y yo misma tenemos la sensación de que tengo una especie de imán para casos que tienen un componente social o legal. Véase casos de abusos sexuales, de agresiones, de ingestiones de tóxicos, etc. Es por eso, que a nadie le extrañó que en una de mis últimas guardias encadenará dos pacientes con dos ingestas accidentales de medicamentos. Uno de ellos fue por un antihistamínico, habiendo tomado una dosis bajita y sin desarrollar síntomas, mientras que el otro en cambio tuvo a bien meterse entre pecho y espalda una botellita entera de paracetamol de 60 mililitros, lo cual para su peso y mini-estatura fue toda una temeridad. Y aparte, costoso de creer, con lo amargo que es el paracetamol en su versión jarabe infantil.... Pero como sobre gustos no hay nada escrito, por más que algunos pequeñajos la lían parda para tomar apenas unos mililitros de un jarabe que está dulce y es de buen sabor y que les va a mejorar sus síntomas, otros en cambio empinarán el codo con cualquier envase que tengan a su disposición, sea de cicuta, lejía o cualquier brevaje de uso cotidiano allá donde hay niños.

Así que los medicamentos de uso más habitual en la infancia son los que con más frecuencia están implicados en las intoxicaciones accidentales por fármacos en los niños, digamos paracetamol, ibuprofeno y anticatarrales varios. El paracetamol encabeza el ránking y aunque puede parecer inofensivo, a dosis generosas, te puede dejar lentamente el hígado hecho papilla y más de un niño ha resultado ser candidato a trasplante hepático después de una intoxicación por paracetamol.

Cuando la ingesta ha sido excesiva y han pasado menos de 4 horas (idealmente en la primera hora) intentamos reducir su absorción con un producto que se llama carbón activado. Posteriormente -en la mayoría de los casos- esperaremos a las 4 horas tras la ingesta, y realizaremos una analítica sanguínea donde uno de los parámetros fundamentales a valorar son los niveles de paracetamol en sangre. Se cotejan con una gráfica, conocida como nomograma de Rumack-Matthew y en función del tiempo transcurrido y la cifra, es necesario aplicar un tratamiento específico que a veces puede evitar el desastre.

En fin, todo evitable dejando los medicamentos fuera del alcance de los niños y utilizándolos de forma razonable.

Los niveles de paracetamol de mi paciente no llegaron a niveles patológicos afortunadamente, aunque corroboraban la historia que explicaba la madre de que un buen chupito se dio el majete. Esa noche, soñé con niveles de paracetamol y con trasplantes hepáticos infantiles.....

Desarrollo psicomotor (II): Buscando los límites

Uno de los objetivos del control del niño sano es precisamente controlar el desarrollo psicomotor. Una de las premisas es preguntar a los padres sobre aspectos cotidianos que expresan la funcionalidad del sistema nervioso. La observación de los padres es válida pero a veces no tanto la interpretación. Por ejemplo entorno a los 4 meses, la mayoría de lactantes se llevan las manos a la boca como evolución en su correcto desarrollo. Los padres pueden observar dicha conducta, e incluso explicarla espontáneamente pero casi el 100% de las personas interpretan que el bebé se lleva las manos a la boca por algún asunto relacionado con la dentición (como típicamente la erupción dentaria) y no lo relacionan con el desarrollo de la motricidad fina de las manos.

Aunque muchos padres están muy pendientes de las adquisiciones de sus hijos, no todo el mundo sabe (lógico) qué ítems del desarrollo son "imprescindibles" ni cuál es el momento a partir del cual podemos pensar que hay un problema. Los padres y la familia extensa suelen tener como referencia la comparación con otros niños de la misma edad. 

Por otro lado, en la consulta del pediatra no siempre es fácil detectar desviaciones sutiles. Generalmente suelen ser evidentes desviaciones de la normalidad llamativas y sin embargo ser dificultoso detectar las menos intensas. Hace unos días, hablando con madre reciente justamente comentamos este tema. Su hijo fue diagnosticado de su trastorno del espectro autista quizá algo más tarde de lo que hubiera sido ideal porque las desviaciones que presentaba eran difícilmente "palpables" en la visita a la pediatra, y mucho más evidentes en el hogar. Esta situación también les ocurre a los mayores cuando inician un cuadro de demencia. Al principio el deterioro es tan sutil que es complicado detectarlo en una consulta médica o incluso en situaciones cotidianas en público y sin embargo, empiezan a hacer sospechar a la familia conviviente. 

En ambas situaciones, niño pequeño con déficit o persona mayor que inicia un deterioro cognitivo llega un momento en el que hay un punto de inflexión y o bien la familia claramente ve que algo no está yendo bien del todo o bien el médico también lo piensa. Y a veces ambos -familiares y profesionales- coinciden en ese momento. En cualquier caso, no hay que subestimar la información que nos proporciona la familia, puesto que la realidad nos dice que los profesionales tendemos por lo general a sobreestimar el nivel de desarrollo del niño con defecto cognitivo y en cambio tendemos a subestimar el nivel de desarrollo del niño con defecto físico. 

Para intentar acompasar todo esto, existen una serie de escalas de desarrollo que se emplean en las consultas y que sirven a modo de screening. Son pruebas sencillas, fáciles de puntuar, a veces por observación directa o por entrevista a los padres. Si bien no son pruebas de medida, sí que permiten hacer una aproximación al estado de desarrollo del niño y tomar decisiones en cuanto a la necesidad de profundizar en el estudio, a través generalmente de un neuropediatra.

Desarrollo psicomotor (I): ¿Qué se considera normal?

El término desarrollo psicomotor fue introducido hace ya varias decenas de años y estrictamente trata de definir la progresiva adquisición y perfeccionamiento de las funciones que son propias del sistema nervioso central, durante los dos primeros años de vida.

La no adquisición de determinados ítems del calendario psicomotor nos pone en antecedentes de que quizá algo no está funcionando de forma adecuada. El desarrollo es consecuencia de la acción simultánea de factores genéticos y de factores ambientales. Además, la plasticidad cerebral en épocas tan iniciales de la vida hace que curiosamente genética y ambiente sean capaces de modificarse mutuamente. 

El desarrollo es un proceso de cambio en el que el programa genético, regulado internamente, se manifiesta de forma distinta en función del ambiente. Ambiente y genética son de esta manera una unidad y eso explica por ejemplo, que niños con características genéticas para desarrollarse normalmente no lo hagan en condiciones de carencia (afectiva, alimentaria, etc) y al revés, niños con peor carga genética o que hayan nacido con alguna enfermedad, se beneficien de programas de estimulación y de atención temprana.

¿Y qué es "normal"? Podríamos decir que es normal aquel desarrollo que permite al niño adquirir unas habilidades adecuadas para su edad. No obstante ésta no deja de ser una definición imprecisa y que admite cierta escala de grises, puesto que es difícil definir una línea que delimite lo que es normal de lo que es patológico. Utilizando el símil de los percentiles para el peso y la talla, cuanto más lejos se halle un niño del promedio de sus coetáneos, más probablemente presente algún problema en el desarrollo.

La normalidad, por tanto, suele ser amplia y el margen para adquirir diferentes funcionalidades ancho. Además el desarrollo no se produce de forma secuencial y rígida, sino que hay variabilidad entre diferentes niños e incluso en el mismo individuo en el ritmo de adquisición de los diferentes ítems del desarrollo. Así un niño sin ningún tipo de problema puede ser muy rápido en desarrollar la capacidad para mantenerse de pie y caminar y sin embargo ser algo más lento en emitir sus primeras palabras, y viceversa. Los que tienen más de un hijo son muy conscientes de estas pequeñas variaciones en el ritmo de desarrollo entre uno y otro pequeño y suelen vivir con menos ansiedad algunas "tardanzas" en los segundos y terceros hijos.  

Aunque la normalidad es amplia, cabe tener en cuenta que también hay que estar atento a algunos signos de alarma que nos orientan a que pueda haber algún trastorno. Si nos referimos por ejemplo a algunos signos que nos pueden poner en la pista de los trastornos del espectro autista, tendremos que mantener el equilibrio entre dar margen a que se desarrollen determinadas funcionalidades pero sin dejar pasar según qué signos que merece la pena estudiar. En estos casos, es muy útil la información y la intuición que tienen los padres, y es muy interesante tirar del hilo precozmente para poder abordar los diferentes tratamientos de la forma más temprana posible. 

Desolación

Hay días en que hago dos paradas en la puerta del colegio a la hora de la salida. Primero recojo a la pequeña y una hora más tarde sale la mayor de una de sus actividades deportivas. En esa hora a veces aprovecho para hacer recados, para pasar un rato en la biblioteca con la peque o ahora que empezará el buen tiempo, para dar un paseo por la zona. Suelo estar muy puntual para recoger a la mayor, ya que a esa hora ya tengo muchas ganas de recogerme. Os contaré de lo que fui testigo hace un par de semanas, llegando a la puerta del cole con la pequeña, cuando todavía no habían llegado los padres, abuelos y cuidadores que vienen a las seis a recoger a sus polluelos. 

Mientras Irene y yo manteníamos una de nuestras conversaciones, se abrió bruscamente la puerta, salió del interior del colegio una mamá desolada llorando y se sentó en las escaleras de la puerta. El llanto no la dejaba articular palabra. Irene y yo nos miramos y no sabíamos si acercarnos. Mi hija, que tiene alma de buena samaritana, me miró provocándome a hacerlo. No me atreví a romper la intimidad de ese momento. 

Unos pocos minutos más tarde, la madre cogió el teléfono y marcó un número. Estábamos tan cerca que sin quererlo oímos su conversación. 

"Me he tenido que salir de la entrevista con la tutora. 
No podía soportarlo y me ha dado la sensación de que me ahogaba.
Me duele el alma.
No atiende.
Molesta a los demás niños.
No le interesa aprender.
Se burla de la profesora. 
Empieza a retrasarse en los aprendizajes. 
Se "porta mal" continuamente.
Yo ya no sé qué hacer"

Y es que ése es el día a día de muchas familias y de muchas clases. Niños inatentos o movidos, niños con dificultades para aprender, niños simplemente a los que les cuesta seguir las normas. Siempre me han parecido admirables los maestros que saben dar a cada cuál lo que necesita, aunque no sé si nuestro sistema educativo pone las herramientas para hacer las cosas bien hechas ni todos los profesionales están cualificados para atender a la diferencia. 

Quizá lo más importante es saber detectar lo más tempranamente posible cuál o cuáles son los problemas que tiene el niño (y por extensión la familia, si es el caso). E intentar trabajarlos tanto de forma individual como a nivel de familia. Sin embargo, esto que es muy sencillo de escribir en la teoría, no es fácil ni corto en el tiempo en la práctica.

El universo de esos niños difíciles es variopinto. Habrá familias a los que no les preocupe, pero hay muchas otras que sufren pensando en el presente pero también en el futuro. Si esos niños con dificultades en los aprendizajes y/o en las conductas saldrán adelante. Todos conocemos casos en los que sí. Cuántas veces hemos oído la historia de personas ya adultas que se "dieron por perdidas" en la infancia y logran posicionarse y conseguir grandes hitos. Pero la incógnita sobre el futuro es como una espada de Damocles para muchos padres y madres que es díficil quitarse de encima y que genera un desgaste añadido a la siempre complicada tarea de educar a los hijos.

Autorretrato

Una tarde cualquiera salgo de trabajar con el tiempo justo, llego al colegio, recojo a la pequeña, la llevo a música. Tengo que regresar de nuevo al colegio porque la mayor, saldrá de baloncesto y hay que recogerla también. De camino entre un sitio y otro, paso a la velocidad de la luz por el supermercado, que me he quedado sin pan para los desayunos. Y ya que estamos, cargo un poco más todo lo que da de sí una de esas bolsas grandes que ahora te venden para que las recicles en compras sucesivas. Veintitrés euros en comida que pesa. Y eso que sólo iba a por pan. Salgo de nuevo a escape, a descargar en casa rápidamente para hacer la ronda de vuelta y definitivamente recoger a mis hijas de una y otra actividad. Por el camino, tengo muy presente mi imagen: en la mano izquierda la tablet porque vengo directamente de mil reuniones de donde me sale humo de la cabeza, a medio comer. Montañas de trabajo y de papeles. Compartiendo mi mano izquierda también las mochilas de las niñas. Y en el otro hombro, la bolsa de la compra. Y entonces empieza a llover, ya no me quedan manos para el paraguas -que sí, acerté a echar por la mañana en el fondo del bolso - así que dejo que la lluvia me acaricie el rostro, hasta que empieza a gotear con fuerza y mi mano derecha no tiene más remedio que compartir su lugar entre el paraguas y la compra si no quiero llegar chorreando. De repente la cabeza se me va un poco, me duelen las cervicales y noto como si se me nublara la vista y empiezo a sentir un sudor frío. Ahora no, por favor, no tengo tiempo para sentirme mal, las niñas me esperan. Llego como puedo a casa, me siento sin fuerzas para seguir caminando y decido ponerme al volante. Recojo niñas. Alguna pelea cotidiana. Baños, cenas, lavadoras, seguir dándole a la cabeza hasta las mil. Y mañana solamente será miércoles, y una larga jornada por delante de guardia. Son días en los que el desaliento me acompaña, que pienso que quizá todo el esfuerzo y la sensación de andar todo el día corriendo no tiene sentido. Otros días lo veré con mejor color y pensaré que soy afortunada. Que tengo un trabajo que me gusta y que me remuneran de forma adecuada, que tengo unas hijas sanas y maravillosas y una familia que me apoya, que tengo potestad para decidir si quiero vivir en pareja o no hacerlo. Pero qué duro resulta a veces el día a día....

Feliz día de la mujer, especialmente a aquéllas que se hacen cargo de la maternidad en solitario. Y sobre todo, buen fin de semana

El niño con talla baja

Cuando hablaba estos días de percentiles y veo los comentarios, me doy cuenta de que la angustia empieza en muchas familias en los percentiles bajos. Sin embargo talla y peso difieren en su valoración. La talla baja angustia, sin embargo raramente preocupará la talla alta. En cuanto al peso, las preocupaciones están en la parte baja de la tabla y también en la alta. Aunque durante la infancia será predominante el sentimiento de culpa y de angustia por un peso bajo en los niños, que por un peso alto, que es la auténtica plaga del siglo XXI: la obesidad. 

Un crecimiento normal es sinónimo de buen desarrollo y suele consituir un buen indicador de estado saludable en líneas generales. Y eso tanto en el entorno profesional como en el seno de las familias y de la sociedad. 

Los pediatras y los endocrinólogos reciben con frecuencia consultas en las que el motivo para consultar es una supuesta talla baja del niño o de la niña. La realidad es que hay alteraciones del crecimiento que pueden originar que los niños no crezcan de forma adecuada. Identificar algunas entidades es de gran interés, porque establecer un tratamiento adecuado mejora indiscutiblemente la talla final. No obstante, si dividimos por tipos la talla baja, nos encontramos que un 20% están originadas por enfermedades o problemas que pueden requerir otras exploraciones y tratamientos -y a los que no me referiré hoy-, mientras que el 80% de las tallas bajas son variantes de la normalidad.

Las variantes normales de crecimiento que originan tallas bajas en los niños son básicamente dos:

• La talla baja familiar: Hay familias de bajitos. Como dirían las abuelas...."dichosa la rama que al tronco sale". Son familias en las que los niños nacen ya bajitos, hay antecedentes de talla baja en la familia (uno o dos padres con percentiles bajos), siguen curvas de crecimiento normales, y tienen una edad ósea correspondiente a la edad cronológica, y una exploración física y determinaciones hormonales normales.
• El retraso constitucional del crecimiento: Son niños que tienen una talla normal al nacimiento, y que tienen en sus antecedentes familiares una madre que tuvo la menarquia tardíamente y/o un padre que hizo tarde el estirón puberal. El niño crece normalmente los primeros años de vida, sufriendo posteriormente un retraso que lo sitúa por debajo de la normalidad. Estos niños recuperarán los valores normales que les correspondían por su genética tras la pubertad, que será algo más tardía que en los niños de su clase. La edad ósea está retrasada a la cronológica y la exploración es normal. La talla adulta final será normal, aunque sí es cierto que cuanto más tardío es el estirón puberal éste es de menor intensidad, de forma que pueden resultar adultos un poco más bajos de lo esperado.

En algunos casos, se combinan talla baja y retraso constitucional del crecimiento y entonces se suman muchas de las características que he comentado y la preocupación se agudiza. 

La edad ósea es una determinación del crecimiento independientemente de las medidas externas que se consiguen al tallar a un niño. Traduce un fenómeno madurativo que se produce con el crecimiento cuando el tejido cartilaginoso (de crecimiento) se transforma en hueso. La edad ósea se estudia realizando una radiografía de la muñeca izquierda y la imagen se compara con la de unos atlas de imágenes que determinan la edad ósea. La edad ósea se compara con la edad cronológica y es un dato más para estimar el crecimiento potencial.  

El niño que no come: emociones y márketing

Juzgad por vosotros mismos. Pero que esto salga en la tele, me parece una aberración.

Primero por el componente de chantaje emocional a las madres (porque son las madres principalmente y en segundo término las abuelas las que "sufren" por ello) y segundo por la medicalización de un problema que muchas veces se resuelve por sí mismo aunque causa gran ansiedad en las familias. "El niño que no me come" es un clásico y un gran tema en las consultas pediátricas. Y siempre hay quien tiene una salida comercial.

Los suplementos de este estilo son conocidos por los pediatras porque hay niños que realmente los necesitan. Siempre habían sido preparados de prescripción generalmente hospitalaria a niños con problemas de malnutrición derivados de enfermedades crónicas (síndromes malabsortivos, cardiopatías congénitas, etc). Obviamente anunciándolo en la tele y tocando la fibra emocional de muchas familias con niños "normales", se amplían las indicaciones de su prescripción (de forma libre y sin regulación profesional) y supongo que las ventas se incrementarán considerablemente.

Como curiosidad he entrado en la página (atención a la url que sale en el anuncio "mihijonocome.es") y tampoco he sacado mucho en claro, ni siquiera registrándome en el apartado profesional. Ni composición, ni indicaciones avaladas por la ciencia, ni estudios contrastados en niños sin patologías. Solamente una especie de manual con casos clínicos, en los que la mayoría de niños, tienen alguna enfermedad de base y que en realidad, no son los destinatarios de un anuncio dirigido al público general.

El patrón de crecimiento en los niños y la talla adulta esperada

Hace unos días, la entrada que hablaba sobre los percentiles suscitó un interés entre muchos lectores, así que he decidido hablar un poco más del tema en estos días. 

La curva que representa el crecimiento en nuestros niños tiene una forma sigmoidea que determina los 3 periodos principales de crecimiento (4 si tenemos en cuenta la etapa intrauterina). En cada una de las épocas serán determinantes para el crecimiento tanto los factores genéticos, como los nutricionales y hormonales:

• Periodo intrauterino: El crecimiento en este periodo es espectacular. Depende de un buen ajuste entre los factores fetales, placentarios y maternos. En cuanto al feto son muy importantes su dotación genética así como el buen funcionamiento de su metabolismo y sus hormonas. La placenta modula los factores que determinan el grado de desarrollo fetal pues es el órgano responsable del intercambio de nutrientes y en definitiva, de la alimentación del feto. La madre, es el "recipiente" en el que todo esto se desarrolla y es la fuente principal de nutrientes y de aporte de oxígeno. Los hábitos tóxicos o los estados de enfermedad o malnutrición de la madre impactarán de forma intensa en el crecimiento de su hijo. 
• Periodo de lactancia y preescolar (de 0 a 3-4 años): Es un periodo también de crecimiento muy rápido, más acelerado inicialmente en los primeros meses. El crecimiento durante el primer año origina que se triplique el peso de nacimiento y que la talla aumente unos 25 centímetros (el 50% de la longitud de nacimiento).
• Periodo escolar: Hasta el inicio de la pubertad, entre los 4 y los 10 años aproximadamente. Es la época de crecimiento más lento y más lineal aumentando entorno a 5-6 centímetros al año y ganando unos 2,5 kilos al año. 
• Periodo puberal: Marcado por dos hechos. Por un lado el llamado estirón puberal, y por otro, por el desarrollo de los signos de desarrollo sexual. 

Para predecir la talla adulta que tendrá un niño existen algunas fórmulas matemáticas que se calculan a partir de la talla de los padres. Una de las más conocidas es a partir de los datos del Fels Longitudinal Studies, iniciado en el año 1929. Para obtener las tallas medias esperadas, lo que se conoce como talla diana, se realizan los siguientes cálculos.

Talla diana para un niño: Talla del padre + talla de la madre + 13. El resultado se divide entre 2

Talla diana para una niña: Talla del padre + talla de la madre -13. El resultado se divide entre 2

En un ejemplo en el que el padre mida 180 cm y la madre 160. La talla diana para sus hijos sería:

- Niño: (180+160+13)/2= 176,5 cm

- Niña: (180+160-13)/2= 163,5 cm

Siendo estas cifras las medias de las alturas que se podrían esperar (es decir entorno a los percentiles 50, a partir de los cuales puede haber una elevada variabilidad individual).

Quién enseña a quién (XII): Generando confianza

Repasando un poco las emociones que nos unen a nuestros seres queridos o incluso a otro tipo de relaciones menos intensas, la confianza es uno de los valores que mantienen la firmeza y le dan estabilidad a las relaciones. Cuando confías en alguien, dudas poco sobre el presente y sobre el futuro, sabes que cuentas con la otra persona aunque se equivoque o tenga un mal día.

La confianza es la base de las relaciones de pareja, también está implicada en las relaciones laborales cuando están se engranan adecuadamente y obviamente se da y de forma especialmente profunda en las relaciones paterno-filiales. Quizá la pérdida de la confianza es lo que determina que muchas parejas se rompan o que muchos lazos que eran importantes se quiebren. Creo que es mucho más difícil que se rompa la confianza entre un hijo y su madre o su padre.

La confianza es lo que hace que un niño a la vera de su padre dé sus primeros pasos o haga sus primeros pipis en el orinal. El niño está preparado en su desarrollo psicomotor para alcanzar estos hitos pero sin duda el acompañamiento de la figura de apego hará que despegue en sus capacidades y que a veces vuele muy alto.

Igualmente los padres ganamos confianza al cuidar, mejoramos nuestra visión de nosotros mismos y nuestra propia percepción de saber educar. No es extraño que por eso, muchas de nuestras dudas y de nuestros desvelos cuando somos padres primerizos desaparecen como por arte de magia con nuestro segundo retoño. El primero nos demostró que podía confiar en que resolveríamos mil y un asuntos cotidianos y así lo hacemos día tras día sean uno, dos o más los hijos por criar.

Os dejo con un vídeo muy tierno que he visto difundido en redes sociales. El cachorro sabe hacerlo pero necesita confiar en su madre o padre para bajar las escaleras. Asimismo el adulto insiste y confía en que el pequeño podrá hacerlo, como así acaba sucediendo.

¡Buen fin de semana!