miércoles, 27 de febrero de 2013

Los piojos y el aceite del árbol del té

Los que me leéis asiduamente sabéis que he participado en los últimos meses en una especie de cruzada personal contra los piojos que han asaltado de vez en cuando la cabeza de mis hijas. Para que veáis que yo también os leo con atención -aunque la vida no siempre me da para contestar a los comentarios que me dejáis- una de las personas que comentó en el último post sobre piojos en noviembre pasado, hablaba del aceite del árbol del té. Dicho comentario quedó en mi subconsciente hasta que un día poco después de Navidad, visité a una de mis amigas -pediatra también- y madre de gemelas y observé que en su lavabo tenía una pequeña botellita de dicha sustancia. 

Le pregunté para qué lo utilizaba y me confirmó que utilizaba el aceite del árbol del té para prevenir la infestación por piojos de sus hijas. Como la conozco desde hace tiempo y es muy de mi estilo en la forma de ejercer la pediatría pensé que si ella utilizaba este remedio, y en plena desesperación de mi guerra antipiojos, no tenía nada que perder por probar. Bien sabéis que no soy mucho de utilizar remedios naturales, así que esto es casi "mi primera vez".

El siguiente día laborable que tuve opción me acerqué a una de las herboristerías de mi barrio a hacerme con un potecito del dichoso aceite. 14 euros por 30 mililitros. Pero teniendo en cuenta que el aceite para quitar los piojos me suele costar entorno a 20 euros en la farmacia, todavía podemos decir que puede ser un ahorro.

El aceite del árbol del té es un derivado de un arbusto que se llama Melaleuca Alternifolia, que es oriundo de Australia. Parece ser que tiene propiedades antisépticas, antifúngicas, antibacterianas y cicatrizantes y se usa en la elaboración de productos cosméticos (por ejemplo la famosa marca Body Shop tiene una línea de productos con árbol de té). Alguien le debió ver su utilidad como espanta-piojos y desde entonces parece estar en el top ten de productos naturales destinados al uso infantil. 

Se aplican unas pocas gotas junto con el champú o el suavizante cuando les lavas la cabeza, las dejas actuar un par de minutos y luego a enjuagar bien. Tiene un olor intenso y ¡atención! aunque en muchas páginas web que he visitado, pone que no es tóxico, tengo mis dudas si se utiliza en cantidades industriales y obviamente si se ingiere, pues contiene terpenos, que si no me equivoco (que alguien me corrija si digo algo que no es correcto) son primos hermanos del aguarrás. Los terpenos son precisamente los componentes que hicieron en su día retirar por riesgo de convulsiones determinados supositorios infantiles para la tos, de uso bien extendido. 

En fin, la conclusión es que apesto mi lavabo cada noche (o a noches alternas en algunas semanas) cuando lavo las cabezas de mis niñas, pero a día de hoy, y tras más de un mes de uso, parece que los piojos han decidido emigrar a otras cabezas menos peligrosas para su bienestar piojil y -toco madera- nos hemos librado por lo menos provisionalmente de los asquerosos parásitos. Quizá sea casualidad o que en Navidad todo el mundo hizo los deberes y dejó las cabezas de los niños bien limpitas, pero yo por si acaso, me apunto a la liga del aceite del árbol del té. Hasta nuevo aviso. Os mantengo informados. 

martes, 26 de febrero de 2013

¿Y a ti te hace gracia que tu hija esté malita?

En los últimos días, Irene ha estado algo resfriada. También acabó hace 3 ó 4 semanas una otitis, y sigue con sus problemas de dolor abdominal ocasional. Cosillas normales a las que -francamente- no suelo prestar demasiada atención como ya os explicaba a propósito de un caso.....

La cuestión es que el viernes pasado ella misma me comentaba que no iba nunca al médico. Supongo que en algún momento dado con sus compañeros de clase deben comentarse las batallitas del pediatra y mi pobre niña no sabe qué explicar porque frecuenta poco -o nada- la consulta pediátrica. Aun así como hemos ido a alguna revisión a mi hospital (odontólogo, oftalmólogo) y cuando pasamos a saludar por Urgencias siempre las tratan muy bien mis compañeros, parece que siente cierta añoranza por no tener las visitas reglamentarias al médico....

A la pregunta de por qué no iba nunca al médico si ella a veces también estaba malita, le dije que ya nos apañábamos en casa, que mamá alguna cosa sabía....Seguidamente le pregunté, ¿pero tú lo que quieres es ir al médico? Y me contestó rápidamente que sí, que le gustaba ir a mi médico (mi hospital). No pude reprimir una carcajada, a lo que ella toda seria me preguntó: ¿A ti te hace gracia que tu hija esté malita? 

Solo le faltó añadir: " y encima no me llevas a que me curen". Mala madre que es una y sin propósito de enmienda.....

lunes, 25 de febrero de 2013

Protocolo para la alimentación con leche materna en las escuelas infantiles

Hace unos meses el Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría, lanzó el protocolo de alimentación con leche materna en las escuelas infantiles. Supongo que dicho protocolo tiene sentido porque muchos bebés empiezan a asistir a la escuela infantil a una tierna edad por imperativo laboral de sus madres, siendo todavía bebés que toman lactancia materna. Es de perogrullo decirlo, pero la baja maternal en nuestro país, no cubre los seis meses de lactancia materna exclusiva que se recomiendan, de forma que hay que hacer "un plan" para alimentar a los bebés que van a la guardería antes de esa edad y también posteriormente si se quiere mantener la lactancia materna. 

Algunas de las indicaciones son muy interesantes porque sirven para cuando los niños tienen que asistir a la escuela infantil pero también son válidas en otras circunstancias en las que por el motivo que sea la alimentación no puede ser directamente al pecho. 

Es interesante conocer que la leche materna se conserva bien en la nevera durante 8 días, que puede mantenerse en congelador (separado)  durante 3-4 meses sin problemas, así como saber cómo descongelarla y manipularla posteriormente. Para descongelarla, lo mejor es hacerlo con agua caliente, al baño maría. 

La manipulación de la leche materna tiene que ser cuidadosa. En el caso de la escuela infantil debe ser exquisita para mantener unas normas de higiene adecuadas en un lugar donde los virus abundan y para no confundir la leche de un niño con la de otro.

Otro de los aspectos a tener muy en cuenta es en lo que hace referencia al transporte, para no romper la cadena del frío. Es necesario utilizar las neveras transportables que hay que llevar acondicionadas con las petacas que mantienen el frío. Cuando las madres se extraen la leche en sus puestos de trabajo, también tienen que utilizar esas neveritas que van y vienen muchas veces de casa al trabajo. Me acuerdo perfectamente de una pequeña nevera roja que compré a tal efecto hace ya casi 6 años y de cómo formó parte de mi atuendo habitual durante unos cuantos meses. 

La realidad es que todo este montaje complica un poco más el día a día de las madres recientes, y es cierto que en muchos casos, la producción de leche desciende de manera importante cuando se empieza a funcionar con sacaleches en una parte importante de las tomas, pero también ocurre, que el hecho de hacer este " esfuerzo" por tu bebé, hace quizá un poco menos dura la separación madre-hijo en el momento de tener que volver al trabajo. 


viernes, 22 de febrero de 2013

La decisión de vacunar: racionalidad, miedo y economía

(Entrada publicada el pasado martes día 19 de febrero en la página de Pediatic)


Como es bien sabido, especialmente por algunos colectivos de padres recientes, las vacunas no son obligatorias bajo nuestra legislación, de manera que la decisión de vacunar forma parte de las muchas decisiones que los padres deberán tomar en referencia a diferentes  aspectos de salud, de educación y de dinámica vital de sus hijos durante su infancia. 

Si nos apoyamos en la racionalidad, las vacunas han demostrado de forma sobrada su eficacia, su eficiencia y su efectividad en reducir enfermedades transmisibles evitando muertes y secuelas de diversa consideración consiguiéndose por ejemplo en el caso de la viruela, incluso su erradicación. 

Pero los padres no vacunan a sus hijos basándose en la racionalidad. Ni siquiera en la confianza ciega o no que puedan tener en su pediatra. Los padres vacunan en función de un motor interno, el rey de la irracionalidad, que es el miedo. El miedo a la enfermedad hace que en la mayoría de los hogares, se vea la vacunación como uno de los grandes regalos en temas de salud que podemos hacerle a nuestros hijos, aprovechándonos de la circunstancia de que tuvimos la suerte de nacer en el hemisferio norte. 

El rechazo a la vacunación también se explica con el miedo a las vacunas por un lado y con el no-miedo a la enfermedad por el otro. La ausencia de la vivencia histórica de las muertes por enfermedades prevenibles mediante vacunación hacen que sea fácil pensar que eso no le puede pasar a mi hijo, y menos si los demás llevamos anticuerpos protectores dando lugar al llamado efecto rebaño. Los movimientos antivacunas son occidentales, fruto de la sociedad del bienestar y de la riqueza, de considerar la salud un derecho de nacimiento y no un privilegio al que no tienen acceso millones de personas en todo el mundo. Y por cierto, una actitud muy poco solidaria.


Los factores económicos también son relevantes. Por un lado, los movimientos antivacunas alegan el enriquecimiento y las malas prácticas de las farmacéuticas como argumento para no “seguir su juego”. Es obvio que alguien hace negocio en mayor o menor grado cuando vacunas a tu hijo, pero también lo hacen los laboratorios que producen insulina y nadie cuestiona que la insulina es indispensable para un diabético. 

Por otro lado, los factores económicos impactan en la capacidad de las familias para asumir el coste de las vacunas que no están incluidas en la financiación de los sistemas sanitarios públicos, a pesar de estar recomendadas por las sociedades científicas. Esa situación genera dolor en los profesionales que informamos (porque es nuestro deber hacerlo) de las bondades de la vacunas sabiendo que esa familia que tenemos en la consulta quizá no pueda asumir el coste. Otra baza más en la mesa de las administraciones públicas muy mal resuelta a pesar de que muchas decisiones sobre no incluir o incluso dejar de financiar algunas vacunas son pan para hoy y hambre para mañana.

jueves, 21 de febrero de 2013

Tos ferina: una enfermedad de difícil control

En otras ocasiones he hablado sobre la tos ferina, ya que es una enfermedad prevalente y que estamos lejos de tener controlada a pesar de las vacunaciones. Es una de las infecciones a las que más respeto le tengo pues durante mi época de residente, a pesar de los antibióticos y de los tratamientos sofisticados en cuidados intensivos, vi fallecer un par de bebés por tos ferina, hechos que me marcaron bastante. 

La vacuna contra la tos ferina lleva muchísimos años aplicándose y a pesar de ello, la enfermedad escapa del control. El motivo es que con los años se va perdiendo inmunidad, se pierden los anticuerpos protectores y las personas la padecen en su época de adolescente o de adulto, actuando éstos como reservorios responsables del contagio de los bebés más pequeños y que por edad todavía no están vacunados. Durante la etapa adulta la infección difiere de las características clínicas de la infancia, por ello es más difícilmente diagnosticable y en consecuencia origina una mayor contagiosidad de los convivientes.

Las pautas actuales recomiendan 3 dosis durante el primer año de vida (2, 4, 6 meses) y recuerdo a los 15-18 meses junto a la difteria y al tétanos (DTP). Una nueva revacunación a los 4-6 años, que se realiza con vacuna con componentes de baja carga antigénica para difteria y tos ferina (dTpa). Posteriormente a los 11-14 años sería necesario un recuerdo con una nueva dosis de dTpa, aunque en muchas lugares como por ejemplo en mi comunidad, se utiliza la dT (difteria-tétanos) con la que luego en teoría habría que revacunar cada 10 años, obviando el componente pertussis (supongo que por motivos económicos).

Las estrategias vacunales que se plantean para controlar la enfermedad podrían ser las siguientes (Global Pertussis Iniciative):
  • Altas coberturas en primovacunación y dosis de refuerzos hasta los 4-6 años (4-5 dosis)
  • Vacunación universal de adolescentes (11-17 años), una buena forma sería poniéndola junto al tétanos con la vacuna dTpa
  • Convivientes con el recién nacido, lo que se conoce como cocoon strategy. Si todas las personas que conviven con el bebé están vacunadas, es difícil que le puedan transmitir la enfermedad.
  • Embarazo o puerperio. La vacunación en el momento del embarazo ha demostrado ser la estrategia que mejor protege al bebé contra la tos ferina con el paso de anticuerpos maternos a través de la placenta. De hecho las dos únicas vacunas recomendadas durante el embarazo son la dTpa y la vacuna contra la gripe.
  • Vacunación selectiva de profesionales sanitarios
  • Vacunación selectiva de cuidadores infantiles
  • Vacunación universal de adultos
Esperemos que alguna de estas estrategias -en especial las que parecen más efectivas- se implanten para poder llegar a evitar los contagios en los más vulnerables.

Os dejo aquí abajo una imagen que me pasaron ayer por twitter, de la revista Forbes. Como siempre, una imagen vale más que mil palabras


Y un vídeo para ilustrar también esta entrada, con el testimonio de unos padres

miércoles, 20 de febrero de 2013

Te dibujo con una sonrisa

Hoy es el cumpleaños de la niña mágica. Cuando empecé a hablar por aquí de ella era solamente un bebé grandote y ahora es toda una niña de 6 años.

Inteligente, locuaz, vital, optimista y bella, ha crecido a la sombra de su hermana, sin prisa pero sin pausa, con discreción absoluta y sencilla. Así es ella.

Hace escasas semanas tuvimos reunión con su tutora. Era la primera vez que nos citaba en este curso escolar. Todo va bien y no ha sido necesaria una reunión anterior. A su señorita se le iluminaba la cara hablando de nuestra niña y a nosotros se nos crecía el orgullo hasta límites insospechados. Nos dijo textualmente que dibujaba en su mente a nuestra hija con una sonrisa. 

Yo también te dibujo en mi mente así. Con una sonrisa. Una sonrisa de esas sonrisas tímidas que invita a acercarse y a compartir la vida, de ésas que brillan más que el sol en un día de pleno verano, una sonrisa con la que siempre te recibe aunque el día pinte feo o algún problema la aqueje, de ésas que consiguen que en cualquier grupo donde se mueva la quieran y la respeten a pesar de su todavía corta estatura.

Feliz cumpleaños dulce Irene, no dejes de sonreír jamás.




martes, 19 de febrero de 2013

Vacuna contra la varicela: Dos mejor que una

Siguiendo con la Jornada sobre Vacunas, una de las mesas redondas que más me gustaron fue una en la que se habló de aspectos ético-sociales de las vacunas.

La vacunación es un tema médico, pero también social. El tema de las vacunas está en la calle y en las conversaciones cotidianas de las familias y también en la puerta de los colegios y en los parques. 

Por ejemplo uno de los aspectos que a veces los pediatras nos podemos plantear es si infomar o no sobre las vacunas que no están financiadas por el sistema público. El hecho de que las familias tengan que asumir el coste puede originar un dilema ético en el profesional. ¿Informo? ¿No informo? La opinión mayoritaria y lo más ético es que efectivamente SÍ hay que informar. Y la demostración más evidente de que no se informa lo suficiente en las consultas sobre algunas vacunas la tengo en estas mismas páginas. La entrada de mayo del 2011 en la que hablaba de la vacuna de la varicela es de las más visitadas en la historia del blog, con casi 50000 clics. Las búsquedas en internet reflejan en muchas ocasiones lo que en la vida real queda un poco en el aire.....

La vacuna de la varicela se introdujo en el calendario vacunal en nuestro país en los años 2001 ó 2002 (con una sola dosis). En el año 2008, se recomendó que la pauta fuera de dos dosis.
La mayoría de las comunidades la financian en niños de 10-12 años (1 ó 2 dosis dependiendo del lugar) aunque la realidad es que a los 5 años un 50% de los niños ya la habrán pasado, de forma que administrada a esa edad llega tarde en demasiados casos.

La recomendación actual es dar una primera dosis a los 12 meses y repetir un recuerdo entre los 2 y los 3 años (preferiblemente a los 2). Pues es una vacuna que con una sola dosis no da una cobertura del 100%, perdiéndose además parte de la inmunidad conforme pasan los meses. 

La varicela que pasan los niños vacunados con una sola dosis y a los que no se ha podido o querido administrar una segunda dosis se conoce con el nombre de varicela breakthrough. Es una varicela por lo general leve, muchas veces difícil de diagnosticar por las escasas lesiones y su forma atípica, y que raramente origina complicaciones. Sin embargo no deja de ser enfermedad, contagia y obliga al aislamiento y puede convertirse en un foco de infección familiar.


En mi hogar viví un caso de varicela breakthrough con mi hija mayor. Laia fue vacunada en el año 2005 de una dosis de vacuna contra la varicela a los 15 meses. Cuando se inició la recomendación de la segunda dosis, en el año 2008 me despisté (recuerdan? en casa del herrero....) y en el año 2009, con 5 años de edad y tras 4 años de haber recibido la vacuna se contagió de varicela en el colegio (que estaba en pleno brote epidémico). Casualmente la varicela apareció mientras estábamos pasando el fin de semana en familia y compartió habitación con mi hija pequeña y con mi sobrina, ambas de 2 años y que hacía menos de un año que habían sido vacunadas contra la varicela y ninguna de ellas se contagió, a pesar de ser una enfermedad de alta contagiosidad. Irene y mi sobrina Emma, recibieron un año después religiosamente su segunda dosis de vacuna contra la varicela, aumentando con ella su protección frente al virus del que nunca más hemos sabido en nuestros hogares.

La vacuna contra la varicela que actualmente se comercializa para niños sanos se llama Varivax y cuesta si no me equivoco entorno a 65-70 euros (x 2 dosis....). Suma y sigue.

lunes, 18 de febrero de 2013

Vacuna antineumocócica trecevalente

La semana pasada estuve en Valencia en las Jornadas de Vacunas que organiza la Asociación Española de Pediatría. Fui por pura carambola que no viene al caso explicar, pero la realidad es que a pesar de ser una escapada relámpago, y de que supuso sumar horas sin dormir en mi cuenta particular, como casi siempre ocurre con la formación continuada, valió la pena. Aprendí muchas cosas y refresqué otras. Así que esta semana voy a hacer una especie de monográfico sobre vacunas, espero que sea de vuestro interés.

Y empezando por la vacuna antineumocócica trecevalente cuyo nombre en la calle es Prevenar 13. Esta vacuna está siendo muy conocida en los medios desde que en verano del año pasado, como medida de recorte sanitario se retiró su aplicación universal en la Comunidad de Madrid. En la actualidad, en la que tenemos un calendario vacunal en cada comunidad autónoma, solamente está financiada por la sanidad pública en Galicia y en Euskadi. Así que la situación de los niños madrileños no va a ser muy diferente de la de los catalanes en cuestión de vacunación antineumocócica. Pero sí es lamentable que una vacuna que se introdujo y que ha tenido un notable éxito con una disminución de los casos de enfermedad invasiva como podéis ver en la gráfica que os adjunto, se retire por cuestiones políticas y no por decisiones de salud pública (aunque seguramente se introdujo de la misma manera, en busca de rédito electoral y populismo). 

De esta forma, a excepción de las dos comunidades que os comentaba, el resto tenemos que rascarnos el bolsillo si queremos vacunar a nuestros hijos. Y la pauta completa, con 4 dosis, asciende a unos 300 euros. Eso multiplicado por el número de hijos de cada familia. Sin embargo es una buena decisión para la salud de los niños y para paliar el tema económico, una idea podría ser que la vacuna fuera un regalo de nacimiento para padres recientes. ¿Por qué no? A veces se reciben cantidades indecentes de regalos: ropa y artículos de puericultura o juguetes a los que no vamos a sacar rendimiento. Pues regala vacunas!

Diapositiva de la Jornada de Vacunas. Estudio Heracles que muestra la evolución de los casos de enfermedad neumocócica en la Comunidad de Madrid, y su claro descenso tras la vacunación universal

De las tres vacunas que no son financiadas en mi entorno, si hay que elegir por falta de presupuesto, me quedo con la antineumocócica. En segundo lugar con la de la varicela y en último lugar con la del rotavirus. Aunque cada una de las enfermedades puede dar problemas severos, se lleva la primera posición el neumococo. Ocasiona sepsis, meningitis, neumonías complicadas, además de otros procesos más llevaderos como por ejemplo las otitis. 

Y aunque es una vacuna en la que existe la posibilidad de hacer pautas más cortas (con dos o tres dosis), la realidad es que la cobertura con 4 dosis, empezando precozmente a los dos meses de edad es la preferible. Especialmente porque son los más pequeños los más susceptibles a la infección neumocócica y los que tienen más riesgo de enfermedad grave. 

Mi pequeña Irene se llevó hasta una quinta dosis de vacuna antineumocócica. Completó su pauta vacunal de 4 dosis con la vacuna anterior (heptavalente, Prevenar 7) -pues es de la que disponíamos entonces- a los 2, 4, 6 y 18 meses. Y posteriormente, cuando estuvo disponible la trecevalente en junio de 2010 (entonces tenía 3 años), le puse una quinta dosis con ésta última, para aumentar su protección con 6 serotipos más. 




martes, 12 de febrero de 2013

Cambio de rumbo

Desde hace apenas unos pocos días, he cambiado mis funciones dentro del hospital. Una parte de ellas, las que forman parte de mi labor asistencial como pediatra, se mantienen. Pero he dejado de ser la Coordinadora del Servicio de Urgencias del Hospital de Nens.

Desde hace un año y medio aproximadamente empecé a compaginar mi trabajo "dirigiendo" Urgencias con todos los temas relacionados con el proyecto digital del hospital. Toda esa "otra parte" ha ido ganando cuerpo, de forma que ha llegado un momento en el que ha resultado prácticamente imposible realizar las dos tareas de manera adecuada y tener el espacio y el aliento necesarios para poder emprender nuevos proyectos.

Me da tristeza dejar de coordinar Urgencias. Durante estos más de tres años, he sido muy feliz haciendo ese trabajo. Cierto es que ha habido momentos de todo, y que en los últimos meses he tenido bastantes presiones. Pero estoy contenta del camino seguido, del legado que dejo y de lo mucho que he aprendido. Y siento que hubiera tenido un poco más de recorrido, pero la realidad es que todo no puede ser. Y como de alguna manera, seguiré asumiendo una parte pequeña de las funciones, no me desvinculo del todo.

En cuanto a nuevos proyectos....mucho por hacer!! Desde el hospital hemos decidido que mi área se llamará e-salud, intentando aglutinar todo lo que tiene que ver con la historia clínica, con los contenidos digitales y las redes sociales, en resumen, con la salud en línea, así como aspectos de comunicación, que cada vez me interesan más.

Me voy a volver estudiante de nuevo para aprender, para volver soñar y para construir de nuevo cosas interesantes. Os voy informando!

PD: Por cierto, y casi casualmente coincidiendo con todos estos cambios, doy una charla el próximo sábado en el Hospital dentro del programa de la Escola de Pares, dirigida a padres recientes sobre internet y salud. Si os apetece pasar a saludarme, podéis inscribiros aquí.

lunes, 11 de febrero de 2013

Percentiles y "percentilitis"

Alguna vez ya he comentado que la visita al pediatra para las revisiones habituales a veces parece convertirse en una especie de examen para los padres. 

Uno de los controles que se realizan asiduamente en las consultas es comprobar que el niño crece (somáticamente) de forma adecuada. Así que medir la talla y el peso son actividades habituales en las consultas.
Con el peso y la talla de los niños ocurren algunas cosas. Por un lado socialmente está bien visto ser alto y bien plantado. Padres altos quieren hijos altos y padres bajitos, también. Por otro lado el peso también puede convertirse en una obsesión, mucho más en el caso de los que van "justos" de peso -especialmente si son del género "mal comedor"- aunque también si el peso es excesivo y entramos en las cavernas de la obesidad. 

Talla y peso se reflejan en unas tablas de crecimiento, que están en boca de todo el mundo. Pues quien más o quien menos suele tener interés en saber en qué percentil de crecimiento está su hijo. Generalmente los que están en la parte alta de la tabla suelen tener a padres orgullosos de ellos, mientras que los que están en la parte baja, padres que les animan a ir ganando posiciones. 

Un percentil es un concepto matemático, en concreto un concepto estadístico. Consiste en dividir unos valores en cien partes iguales, originando 99 segmentos. Supongamos que tenemos 100 niños de la misma edad. Los ordenamos del 1 al 100 en función de su peso, siendo el 1 el de menor peso y el 100 el de mayor peso. Si un niño ocupa la posición 25, estará en el percentil 25, la cual cosa significa que habrá 24 niños de su misma edad con menor peso y 75 niños de su misma edad con mayor peso.

Varias consideraciones:
  • Tan normal es estar en el percentil 25 como en el 75. 
  • Los pediatras solemos "preocuparnos" (aunque con algunos matices) cuando el percentil está por debajo del 3, con lo cual como podéis observar que hay bastante margen.
  • Quizá más importante que el percentil en concreto de una medida puntual sea el seguimiento en el tiempo, es decir, la confirmación de que se va produciendo crecimiento y que no hay un estancamiento -o peor- una pérdida de peso no justificada (entendiendo por justificada un proceso agudo que puede ocasionar cierta pérdida de peso puntual que luego se recupera).
  • Lo habitual es que cada niño siga un carril de crecimiento. Es decir, que aquéllos que nacen pequeños, se mantengan pequeños durante su crecimiento (pero crecimiento sostenido). Si bien es cierto que algunos que han tenido un crecimiento intrauterino restringido recuperan el tiempo perdido con el fenómeno que se conoce como "catch-up".
  • Son muy importantes los factores genéticos familiares. Padres pequeños suelen tener hijos pequeños y viceversa. A veces padres que no parecen muy pequeños, sí lo fueron durante su infancia y sus hijos repiten sus patrones de crecimiento (y de conducta alimentaria....a modo de una especie de venganza por lo que sufrieron sus abuelas....)
  • Aunque los hijos se parecen a sus padres, ciertamente se produce en las últimas décadas un crecimiento secular de la especie humana. Vaya, que cada vez somos más altos. Y generalmente es de esperar, que nuestros hijos nos superen en altura. 
Buscando en internet sobre este tema, me he dado cuenta de la cantidad de calculadoras que hay para calcular percentiles de crecimiento infantil. De forma que seguramente es un tema que interesa mucho a los padres recientes. Y quizá se incentiva en la revisión del pediatra. Recuerdo mis visitas -esas que ya no hago- durante los primeros meses de vida de mis hijas al centro de salud. Me iba siempre -y sin pedirlo, que conste- con una copia de la gráfica de crecimiento donde se veían con claridad los puntitos en los percentiles de marras. 

Un percentil bajito y un niño mal comedor es carne de cañón para incrementar la angustia materna y para que algunas marcas intenten tener cuota de mercado. Pero de esto y de cómo calcular someramente la talla que pueden llegar a tener vuestros hijos en función de su genética si queréis os hablo otro día.

jueves, 7 de febrero de 2013

Vida bloguera

Desde que empecé mis andanzas por estos mundos blogueros, la realidad es que mi experiencia es que he aumentado exponencialmente el número de personas con las que me relaciono.

Hay quien se plantea que las relaciones virtuales son diferentes de las reales y que nunca podrán tener la misma "importancia" ni el mismo grado de sentimiento. Bajo mi punto de vista en la red pasa lo mismo que en las relaciones de la vida cotidiana. Hay quien será simplemente un conocido y quien a lo largo del tiempo y del contacto, considerarás un amigo, o quien sabe si alguna cosa más.

La realidad es que en los últimos años, la virtualidad, el paseo diario por estas páginas y por las redes sociales han hecho que conozca a muchas personas diferentes, a quien de otra manera seguramente nunca hubiera llegado a conocer.

Después están todas esas personas anónimas que en un momento dado contactan conmigo, para dejar un comentario o un e-mail o para hacer alguna consulta o solicitar colaboración, y que ocupan un espacio, por pequeño que sea, de mi vida.

La red posibilita numerosos encuentros, que pueden ser más o menos superficiales o profundos en función de lo que tú des y de lo que recibas. Sin embargo, cuando llevas un tiempo siguiendo, leyendo o comunicándote con alguien y tienes alguna cosa que te une, por lo menos a mí me ocurre, que tengo muchas ganas de ponerle cara, y de poder "tocarlo". Los que saben de esto le llaman "desvirtualizar".

Me ha hecho mucha ilusión en determinados momentos conocer a algunas personas a las que conocía por mi vida bloguera. No diré nombres porque la lista es larga y no quiero dejarme a nadie. Y siempre que puedo aprovecho una oportunidad cuando viajo a otras ciudades o cuando alguien viene a mi ciudad.


Ayer tuve uno de estos encuentros. El martes vi por causalidad un tuit de Melisa, @madrereciente y editora del conocido blog Madre reciente (Me crecen los enanos) del diario 20 minutos donde decía que estaba corriendo por Barcelona (turismo runner). Ni corta ni perezosa le dije que si tenía un rato, la invitaba a un café. Y aceptó. Así que ayer quedamos un ratito por la mañana. Se acercó hasta el hospital y pudimos conversar por un corto pero intenso espacio de tiempo. Lo justo para saber que me encontraba ante una mujer inmensa, apasionada de los suyos y con su trabajo, y muy muy inteligente. Sabiendo un poco más del día a día que se trasluce en lo que escribe y de su forma de enfocar la vida. Pudiendo ponerle cara, voz y maneras a las personas a las que a veces leemos y conocemos en la distancia.

Espero poder repetir con ella y poderlo hacer algún día con muchas otras personas. Enriquece mis vivencias y le da a todo esto mucho sentido. ¿Qué os parece?

martes, 5 de febrero de 2013

Proyecto MIR 2.0: Respuestas a las preguntas de Pediatría (MIR 2013)

Como en años anteriores, no he podido resistirme a la convocatoria de Emilio para participar en este precioso proyecto del que si queréis saber más podéis averiguar en la página de wikisanidad.
Ésta es una entrada muy técnica, así que papás y mamás que me leéis habitualmente hoy no creo que os guste demasiado.
A los recientes opositores a mires que se pasen por aquí les deseo mucha suerte. En líneas generales las preguntas de Pediatría de este año me han parecido menos rebuscadas y más asequibles que en años anteriores. No sé si mi apreciación es extensible al resto del examen.
Mi agradecimiento a Manuel Silveira por haber colaborado conmigo en esta ocasión (en azul sus comentarios). 


33. Pregunta vinculada a la imagen nº17


Niño de 7 meses traído a Urgencias por presentar episodios intermitentes de llanto de aparición brusca con encogimiento de piernas, irritabilidad, sudoración y palidez. En las últimas horas ha comenzado con rechazo del biberón y deposiciones con sangre encontrándose muy aletargado. La exploración física es difícil debido a su irritabilidad. Introducción del gluten hace una semana. Se le realiza una ecografía de abdomen (imagen nº 17) donde se observa la imagen adjunta. ¿Cuál es su diagnóstico?
1.       Gastroenteritis aguda
2.       Apendicitis aguda
3.       Invaginación intestinal
4.       Posible intolerancia alimentaria
5.       Adenitis mesentérica

La respuesta correcta es la 3. La clínica descrita y la edad, es la típica de la invaginación intestinal. Las deposiciones con sangre suelen  ocurrir algo tardíamente,  pero su presencia reafirma todavía más el diagnóstico.  Y la imagen mostrada en la ecografía es la del “donut” también inequívocamente muestra de invaginación intestinal.

34. Pregunta vinculada a la imagen nº 17
En el paciente del caso anterior, una de las siguientes medidas terapéuticas NO está indicada. Señale cuál.
1.       Reducción hidrostática con enema de bario
2.       Reducción hidrostática con insuflación de aire
3.       Antibioterapia de amplio espectro (ampicilina y gentamicina) durante al menos 24 horas
4.       Tratamiento conservador con dieta normal para su edad pero exenta de gluten
5.       Tratamiento quirúrgico

La respuesta correcta es la 4. Una invaginación no se trata de forma conservadora salvo en los casos en los que se resuelve espontáneamente (a veces ocurre). El gluten no juega ningún papel en este caso. Mis dudas ante la necesidad de antibioterapia de amplio espectro en todos los casos.
El tratamiento de elección es la reducción hidrostática guiada por ecografía y la cirugía (urgente) en el 20% de los casos en los que no se resuelve. Antiguamente se utilizaba el bario.
El enema de bario todavía se usa en algunos centros, pero se ido abandonando por la gravedad de las peritonitis químicas que produce en caso de perforación intestinal. La antibioterapia probablemente solo deba considerarse en casos muy evolucionado.

71.  Niño de 10 años con episodios breves de distracciones (< 1 minuto) en los que no responde a llamadas y parpadea. Un EEG muestra descargas punta-onda a 3 ciclos por segundo. El tratamiento electivo de primera línea lo haría con:
1.       Valproato
2.       Carbamacepina
3.       Fenitoína
4.       Gabapentina
5.       Clonazepam

La respuesta correcta es la 1. Las crisis descritas y el EEG corresponden a crisis de ausencia típicas y el tratamiento de elección de entrada es el ácido valproico.

94. Niño de 18 meses de edad, con calendario vacunal completo hasta la fecha, que consulta en el Servicio de urgencias por tumefacción de la rodilla derecha tras jugar en el parque, sin traumatismo evidente. En la anamnesis dirigida, la madre refiere que un tío de ella tenía problemas similares. La exploración ecográfica es compatible con hemartros y en la analítica que se realiza sólo destaca un alargamiento del APTT de 52’’ (normal 25-35’’). ¿Cuál es la hipótesis diagnóstica más probable?
1.       Síndrome de Marfan
2.       Enfermedad de Von-Willebrand
3.       Enfermedad de Ehlers-Danlos
4.       Hemofilia A
5.       Enfermedad de Bernard-Soulier

La respuesta correcta es la 4. Aunque otras enfermedades hemorrágicas pueden tener el tiempo de tromboplastina alargado, por la intensidad de la lesión y por el sexo del niño y los antecedentes familiares, el diagnóstico más probable es el de hemofilia.

125. Lactante de 13 meses que acude a urgencias por fiebre de hasta 39ºC de 48h de evolución sin otra sintomatología asociada. Exploración por órganos y aparatos sin hallazgos significativos, destacando buen estado general. Usted le iba entregar el alta domiciliaria pero el adjunto de Pediatría que está de guardia le pide sistemático de orina y un urocultivo por sondaje. En la orina destaca leucocituria ++, hematuria + y nitritos ++ y en el Gram de orina se observan bacilos Gram negativos. En la analítica de sangre no existe leucocitosis y la proteína C reactiva es de 50 mg/l. El adjunto le dice ahora que no es preciso que el niño ingrese y que le paute un antibiótico oral. Señale el tratamiento antibiótico empírico menos adecuado en este caso:
1.       Amoxicilina
2.       Amoxicilina-clavulánico
3.       Cefuroxima-axetilo
4.       Cotrimoxazol
5.       Cefixima

La respuesta correcta es la 1. El resto de fármacos son una buena elección en las infecciones de orina por bacilos gran negativos (el más probable: E. coli)
La presencia de leucocitos+  nitritos en a orina es muy sugestiva de ITU.  Y si  el Gram de orina detecta bacterias G-  probablemente se trate de una ITU por E Coli.  Muchos E Coli son resistentes a amoxicilina. 

157. En relación al aumento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población infantil, todas las siguientes afirmaciones son ciertas EXCEPTO una:
1.       La prevalencia es mayor en quienes toman un desayuno escaso o lo omiten.
2.       La medición de obesidad y sobrepeso se realiza mediante el cálculo del índice de masa corporal.
3.       El bajo nivel educativo de los padres y las condiciones económicas negativas, se consideran factores de riesgo.
4.       El empleo de estándares de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud facilita la comparación entre estudios realizados en diferentes países.
5.       El rápido aumento de la prevalencia experimentado en últimas décadas es atribuido a causas genéticas.
La  respuesta correcta es la 5. Las causas ambientales son las que principalmente han contribuido al aumento de la prevalencia. Fundamentalmente nuestro modo de vida: alimentación y sedentarismo

158. A un adolescente asintomático se le practica un ECG que muestra ritmo sinusal y bloqueo de rama derecha. En la exploración física se ausculta un segundo ruido desdoblado y en la radiografía de tórax se objetiva un arco pulmonar prominente. ¿Cuál sería su sospecha diagnóstica?
1.       Tetralogía de Fallot
2.       Estenosis pulmonar
3.       Comunicación interauricular
4.       Persistencia del ductus arterial
5.       Comunicación interventricular

La respuesta correcta es la 3. Los hallazgos descritos son típicos de la comunicación interauricular

159. La leche humana es el alimento natural y apropiado durante el primer año de vida. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones al respecto NO es cierta?
1.       La leche humana contiene anticuerpos bacterianos y víricos
2.       La lactancia natural se asocia a una menor incidencia de alergia o intolerancia a la proteína de leche de vaca
3.       Están bien reconocidas las ventajas psicológicas de la lactancia al pecho tanto para la madre como para el niño
4.       No se ha documentado la transmisión de infección por VIH por la leche materna
5.       La leche humana contiene lactoferrina, que tiene un efecto inhibitorio en el crecimiento de E. coli

La respuesta correcta es la 4. El VIH se excreta en la leche materna y se recomienda a las mujeres seropositivas en nuestro medio que alimenten a sus bebés con lactancia artificial.

160. Los padres de un lactante de 5 meses acuden porque su hijo, que asiste a guardería, presenta desde hace 3 días, coincidiendo con una infección respiratoria de vías altas, heces líquidas en número de 4 al día, algún vómito alimentario ocasional y temperatura axilar de 38,3ºC. Es alimentado con lactancia mixta. A la exploración el lactante tiene buen estado general, está bien nutrido e hidratado y su respiración es eupneica; su peso es de 4.730g y ha descendido 70 g respecto al de la semana anterior. El abdomen están blando y depresible, sin masas ni megalias, y la fontanela, normotensa. Salvo la presencia de rinorrea acuosa, el resto de exploración por órganos y aparatos es normal. De las siguientes afirmaciones, señale la respuesta que considera CORRECTA:
1.   Se debe realizar estimación de las pérdidas, recomendar un ayuno de 4 horas y rehidratar durante este tiempo con solución rehidratante oral.
2.       Es aconsejable la introducción de cereales de arroz por su efecto astringente.
3.       Se debe realizar coprocultivo tan pronto como sea posible para excluir un origen bacteriano.
4.       Se debe recomendar el empleo de fórmula sin lactosa.
5.      Se ha de aconsejar reponer las pérdidas tras cada deposición, con solución rehidratante oral, y continuar con su alimentación habitual.

La respuesta correcta es la 5. El bebé no está deshidratado y tiene un buen estado general. Se trata de evitar la deshidratación reponiendo lo que se va perdiendo, evitando en lo posible cambios drásticos en sus hábitos alimentarios. El resto de respuestas toca muchos de los “mitos” y costumbres entorno a la gastroenteritis.
Tampoco hay datos de intolerancia a lactosa (irritación perianal, heces espumosas y ácidas, etc) que aconsejen una leche sin lactosa.

161. En un lactante de 3 meses todas las manifestaciones clínicas reseñadas a continuación obligarían a descartar una fibrosis quística, EXCEPTO:
1.       Retraso en la evacuación de meconio
2.       Sabor salado de la piel
3.       Aislamiento de secreciones de Pseudomonas aeruginosa
4.       Deterioro/detención de la curva ponderal.
5.       Deshidratación hipernatrémica

La respuesta correcta es la 5. La deshidratación puede deberse a diarreas de otras etiologías. Me ha generado dudas la respuesta 3 ya que no especifica de qué secreciones de trata.
Tenemos que sobreentender que el crecimiento por Pseudomona aeruginosa es en el cultivo de secreciones bronquiales. Porque claramente la indicación para realizar un cloro en sudor (para descartar FQP) son las deshidrataciones HIPOnatrémicas y no las hipernatrémicas como dice la respuesta.                                                     

162. Niña de 3 años, procedente de Bangladesh, que consulta por episodios febriles intermitentes de 3 semanas de evolución, asociados a debilidad y pérdida de apetito. A la exploración física llama la atención esplenomegalia marcada y palidez mucocutánea. En las pruebas complementarias destaca: hemoglobina 8,5 mg/dl, hematocrito 26%, VCM 86 fL, HCM 29 pg, leucocitos 2800/mL con 300 neutrófilos /ml, plaquetas 54000/ml, GOT 85 U/l, GPT92 U/l e hipergammaglobulinemia policlonal en proteinograma de suero. Señale el diagnóstico más probable con los datos disponibles hasta este momento:
1.       Leucemia linfoblástica aguda
2.       Linfoma de Burkitt
3.       Leishmaniasis visceral
4.       Tuberculosis miliar
5.       Malaria crónica

La respuesta correcta es la 3. Los datos como la pancitopenia y la hipergammaglobulinemia son muy característicos del kala-azar. También orienta a este diagnóstico la procedencia de la niña, aunque es una enfermedad que se presenta también en el área mediterránea. Ante este cuadro es importante tener presente en el diagnóstico diferencial también la posibilidad de leucosis.

163. Acude de urgencia al centro de salud, un niño de 15 meses de edad, que durante la cena, tras ingerir un bocado de tortilla, presenta de forma súbita: enrojecimiento facial de predominio perioral, lesiones habonosas en tronco y extremidades y tos. A su llegada al centro se encuentra consciente y se objetiva, además de lo descrito: tiraje supraesternal, rinorrea acuosa abundante, hipoventilación bilateral sin sibilancias y relleno capilar inferior a 2 segundos. De las siguientes afirmaciones, señale la respuesta CORRECTA:
1.       Lo prioritario es canalizar una vía venosa
2.       La metilprednisolona por vía intramuscular es el tratamiento de elección
3.  Se trata de un cuadro de urticaria asociado a asma, y debe ser tratado con antihistamínicos y broncodilatadores inhalados.
4.       Se debe recomendar a los padres su traslado a un Servicio de Urgencias hospitalario.
5.       Se debe administrar sin más dilación, adrenalina por vía intramuscular.

La respuesta correcta es la 5. Está describiendo una anafilaxia por huevo, cuadro potencialmente mortal. El tratamiento de elección es la adrenalina intramuscular, y efectivamente, sin perder demasiado tiempo.
Lo primero es la adrenalina INTRAMUSCULAR ¡YA!  La vía venosa, corticoides, antihistamínicos, etc vendrán después

164. Niño de 4 años de edad que consulta por aparición a lo largo de los últimos tres días, de lesiones cutáneas en piernas y glúteos. Sus padres referían que su pediatra le había diagnosticado una infección de vías respiratorias superiores 10 días antes. En las últimas 12 horas presenta dolor abdominal intenso tipo cólico, y ha realizado dos deposiciones diarreicas. Afebril. No pérdida de peso. A la exploración presenta numerosas petequias y lesiones purpúricas palpables de predominio en glúteos y extremidades inferiores. Buen estado general aunque tiene dolor abdominal intenso, La palpación abdominal es difícil de valorar por dolor difuso. No visceromegalias. No otros hallazgos de interés a la exploración. ¿Cuál de los siguientes datos NO apoya su sospecha diagnóstica?
1.       Artritis de rodillas y tobillos
2.       Hematuria
3.       Plaquetopenia
4.       Sangre oculta en heces
5.       Edema escrotal

La respuesta correcta es la 3. Está describiendo una púrpura de Schönlein-Henoch que es un fenómeno vasculítico, de forma que las lesiones no son debidas a plaquetopenia.
El edema escrotal  (A veces incluso  torsión de cápside de Morgani del testículo)  no es excepcional en varones con S Schönlein-Henoch

234. Qué hallazgo, de los siguientes, en la exploración que se realiza en las primeras 24 horas a un recién nacido obliga a realizar exámenes complementarios para aproximar su diagnóstico.
1.       Acabalgamiento de sutura parieto-occipital
2.       Edema palpebral bilateral
3.       Eritema tóxico en tronco y extremidades
4.       Mancha mongólica en espalda y extremidades superiores
5.       Mechón de pelo en zona de columna lumbosacra

La respuesta correcta es la 5. Cabría descartar lesiones de la línea media. El resto de hallazgos son normales en la exploración del recién nacido acabado de nacer.
Angiomitas,  mechones de pelo etc  en zona lumbosacra se  pueden asociar a alteraciones línea media: espina bífida oculta, S de  Arnold-Chiari etc,

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