jueves, 31 de enero de 2013

En casa del herrero....

Muchas personas me han preguntado a lo largo de mi vida profesional si ejerzo de pediatra de mis hijas. La realidad es que en teoría no -porque tienen una pediatra asignada y alguna que otra vez nos hemos dejado caer-, pero en la práctica sí. Quizá porque han sido, afortunadamente, unas niñas sanotas y los problemas médicos han sido fáciles de asumir y de llevar domiciliariamente. Además no soy demasiado ansiosa con este tema, es decir, que la objetividad no la pierdo del todo. Y sinceramente, con lo complicada que es la vida de la madre trabajadora, pudiéndome apañar.....

Por otro lado también es verdad que les hago poco caso en lo referente a su crecimiento y a sus dolencias. No tengo ni idea en qué percentil se mueven, pero a vista de pájaro y solamente comparándolas con sus pares en la escuela, por la media deben andar. 
Y en cuanto a enfermedades, hemos tenido algunas itis como toda familia que se precie y a dolores pasajeros y síntomas inespecíficos les presto ciertamente poca atención.

Cuando reflexiono sobre este tema, siempre me viene a la cabeza una entrada que hizo ya hace bastante tiempo, Mónica Lalanda y que he recuperado aquí. La historia de la sutura es el paradigma de cómo a veces lo hacemos mal o muy mal con la familia...

Hace algo más de una semana, la pequeña empezó con otalgia (dolor de oído). Como en su historial podría decir que ha tenido varias otitis, le miré rumbosa sus tímpanos, confirmando la itis, y empezamos el tratamiento correspondiente.


De forma casi paralela, la mayor empezó a decirme que le dolía el ojo derecho. Qué casualidad y qué difícil no atribuirlo a ciertos celillos que amenazan a menudo nuestra convivencia o a cierta somatización por los tiempos que nos está tocando vivir. La verdad es que mirado desde fuera, el ojo tenía un aspecto de lo más saludable: ni rojo, ni inflamado ni resto de secreción alguna.

Los días han ido pasando. La otitis de la pequeña está más que curada. Y la otra pobre, seguía quejándose de su ojo de forma no muy insistente pero sí casi cotidiana. Anteayer por la noche, decidí coger el toro por los cuernos y acordamos que a primera hora de la mañana de ayer se vendría conmigo al hospital para que le echara un vistazo algún colega oftalmólogo.

Y el caso es que sí, que la niña tenía razón. Que tiene una conjuntivitis de ésas que no se ven por fuera, pero que mirado con la lámpara de hendidura confirman una buena reacción inflamatoria con folículos, con alguna vesícula y con un dolor más que justificado. Incluso posible que sea de origen herpético.

Tierra trágame. Un tachón más en mi venido a menos currículum de buena madre. 

martes, 29 de enero de 2013

El divorcio social



Una vez leí en algún libro que aunque parece que te divorcias de una persona, la realidad es que el divorcio tiene cinco ámbitos diferentes donde golpear: el divorcio psíquico o emocional, el divorcio legal, el divorcio social, el divorcio de propiedad y el divorcio de dependencia. 

Siempre se presta más atención al divorcio emocional de la persona con la que te habías casado y tenías un proyecto de futuro. Seguramente es la pieza más importante del puzzle. Por otro lado el divorcio legal es evidente que tiene su letra pequeña y es lo que a veces puede ser más visible desde fuera porque es la parte más profesionalizada.

Sin embargo uno de los ámbitos que más duele es el divorcio social o de comunidad. La ruptura del matrimonio condiciona un cambio en la dinámica social inevitable. Hay rutinas que lógicamente ya no volverán. Por otro lado, es esperable que la familia y los amigos de cada uno de los cónyuges tiren hacia su parte. 

No obstante, es sorprendente descubrir la cantidad de personas que tienen una actitud inmadura frente a la situación. Quizá amenazados por su propia inestabilidad matrimonial o sentimental o quizá porque en alguna parte de la historia se perdió la naturalidad irremediablemente. En el peor de los casos, da por pensar que quizá no eran realmente amigos. Dar más apoyo a uno de los miembros de la pareja o mostrar cierta fidelidad al hecho de que “a ti te conocí primero” no justifica algunas escenas para olvidar. 

La actitud inmadura se vuelve fácilmente irresponsable en el caso de familiares de primer grado. Que ciertas personas allegadas nieguen incluso el saludo me parece un ejemplo claramente reprobable y de difícil justificación en todas aquellas ocasiones en las que los niños -que quieren a todas las partes, porque son sangre de su sangre- presencian la escena.

Al ritmo que evoluciona la sociedad, tarde o temprano todo el mundo tendrá algún familiar cercano, amigo o compañero que pase por una situación de divorcio. Si se tenía relación con ambos miembros de la pareja, lo más sensato es mantener la cordialidad, intentar preocuparse por las dos personas, sin olvidar que la vida da muchas vueltas, y que es muy complicado -incluso desde dentro- comprender la realidad de cada pareja como para juzgar a alguno de sus miembros desde fuera. En el divorcio, salvo excepciones, uno no es el bueno y el otro el malo. Y esta especie de ajuste de cuentas por terceros no hace sino empeorar terriblemente las cosas y lo más grave, daña a los más inocentes: los hijos.

lunes, 28 de enero de 2013

Enseña a tus hijos a abrir la boca

Toda exploración pediátrica que se precie acaba necesitando en la mayor parte de las ocasiones que el pequeño paciente abra (con mucha o con poca voluntad) la boca para observar sus fauces, dientes o demás territorio otorrinolaringológico. 


La exploración de la boca es con diferencia la parte que más temen nuestros pacientes. La boca en los más pequeños es el principio y el fin de los sentidos y en los más mayores un territorio íntimo que cuesta dejar entrever a un desconocido cualquiera. Además, no pocas personas tenemos un reflejo nauseoso marcado, de forma que con según que apertura bucal forzada nos dan unas terribles ganas de vomitar.

Cuando era pequeña tuve muchas anginas. Me fue de un pelo no ser una candidata a amigdalectomía como sí lo fueron muchas de mis compañeras de clase. Y cuando me ponía con fiebre, la faringe era una zona a explorar sin ninguna duda. Odiaba el depresor o la cuchara de turno utilizada a tal efecto. Algunos galenos se empleaban a fondo en bajar la lengua para poder ver con claridad los puntitos blancos en mis amígdalas que voceaban el diagnóstico de infección amigdalar por estreptococo. Muy pronto aprendí a abrir la boca bien grande, y en el mismo movimiento de apertura a bajar la lengua lo más abajo posible para que fuese quien fuese el observador, tan solo con una buena luz, pudiera cerciorarse de lo que ocurría por aquellos lares.

A día de hoy intento ser muy cuidadosa con los depresores en la consulta, algo que no siempre es posible porque algunos lo ponen francamente difícil. Como truco personal, es lo último que exploro prácticamente siempre. La mayoría de compañeros tienen la sistemática de explorar la boca y después los tímpanos. Yo lo hago al revés. A pesar de que hay niños con baja tolerancia también a la observación de sus conductos auditivos, siempre es peor la boca. Así que dejándola para el final e intentando ser lo menos invasiva posible, salgo airosa en muchas veces de un berrinche de los buenos.

Muchos niños ya lloran ante la perspectiva del depresor. Algunos ya mayorcitos siguen temiéndole en exceso. Cuando me comentan sus miedos o rechazos, siempre les doy la opción de abrir ellos bien grande la boca. Y muchas veces lo consiguen sin necesidad de utilizar el palito. Quizá estaría bien, especialmente cuando son más mayores y siguen temiendo ese momento, perder algún día unos minutos delante del espejo a enseñarles a abrir la boca con la lengua en el suelo de la misma para esquivar así el uso del depresor. Aprendiendo ese sencillo gesto se puede evitar una parte por lo menos de la ansiedad de la visita al pediatra.

viernes, 25 de enero de 2013

4 de años de blog

Ando tan ensimismada y liada como siempre en mil cosas, que se me pasó por completo que el pasado martes día 22, hizo 4 años que empecé a escribir este blog.

Ha llovido bastante y en algunas cosas de las que escribía al principio no me acabo de reconocer (aunque en otras sí al 100%!). 

A veces parece que no pase nada, que los días pasan sin que nada cambie y cuando echas la vista atrás, te das cuenta de que sí. De que a veces en pocas semanas tu vida da un cambio radical y lo que parecía seguro e inamovible entonces, ahora ya no lo es tanto.

Más vieja y quizá un poco más sabia (o resabiada, jejeje). Y fiel a mi compromiso con estas páginas.

Mil gracias a los que siempre me vais leyendo por los rincones, especialmente a aquellas personas que prácticamente han recorrido este camino a mi lado desde el principio.

¡Buen fin de semana!

jueves, 24 de enero de 2013

PediaTIC sigue en marcha

El proyecto PediaTIC, que iniciamos hace ya casi un año y que tuvo como objetivo inicial la jornada del pasado día 20 de octubre, está más vivo que nunca.

Hay que agradecer el esfuerzo y la dedicación que Jesús Martínez le está dando, ya que Ramon y yo, andamos liados con miles de temas y le hemos dado más soporte moral que otra cosa. El caso es que hace unas semanas lanzó la nueva página de PediaTIC (que sustituye a la que abrimos anteriormente), con una estética muy atractiva y que se nutre día a día de contenido de diferentes autores, originando un blog multiautor y pluridisciplinar, que aborda temas diversos focalizados en la infancia, a cuál más interesante.

He tardado casi un mes en enviarle a Jesús un artículo, que salió publicado anteayer y que trata un tema muy transversal y que nos interesa a todos, pediatras, padres y escuela: el aprendizaje de las maniobras de reanimación cardiopulmonar por parte de la población general y como parte del contenido curricular en el colegio. Aquí tenéis el artículo completo. Y no dejéis de explorar el resto de la página. Seguro que os engancha.



martes, 22 de enero de 2013

Ampliación del cribaje neonatal

Desde el pasado mes de diciembre, a todos los recién nacidos en Catalunya se les realiza el cribaje neonatal para 22 enfermedades. El cribaje neonatal, conocido como la prueba del talón, permite detectar de forma precoz algunas enfermedades, de forma que se puedan iniciar tratamientos y controles precoces que modifiquen el curso de la enfermedad.

Las 3 enfermedades que se buscaban hasta el momento eran el hipotiroidismo congénito, la fenilcetonuria y la fibrosis quística.

Los programas de detección precoz se iniciaron con la búsqueda de la fenilcetonuria en los años 60 en Estados Unidos y se introdujeron en nuestro país, en el año 1968 en Granada, para después irse extendiendo por todo el territorio. 

Al igual que ocurre con las vacunas, cada comunidad autónoma tiene su programa de diagnóstico precoz, de forma que el abanico es si cabe más amplio que el vacunal, pues dependiendo del lugar de nacimiento se detectarán entre 2 y 47 enfermedades de origen genético y susceptibles de diagnóstico temprano. En Europa también hay diversidad de situaciones, detectándose en los diferentes países entre 1 y 29 de estas enfermedades (por ejemplo en Gran Bretaña se detectan 5 y en Francia 6).

En mi medio, la detección de la fenilcetonuria se inició en Barcelona en 1970. A partir de 1982 se generalizó en toda Catalunya incluyendo también la detección del hipotiroidismo congénito. En ambos casos, el diagnóstico precoz cambia el curso natural de la enfermedad con muy buenos resultados, ya que dejadas a su evolución, ambas originan retraso mental. La tercera enfermedad que se introdujo en la prueba fue la fibrosis quística, en el año 2000. La detección de la fibrosis quística, probablemente no cambie el pronóstico de la enfermedad, pero sí permite mejorar la calidad de vida de los niños y de sus familias. 

Con esta última ampliación se incluye la detección de enfermedades de origen metabólico, poco frecuentes y con diferentes grados de gravedad. La suma de las 22 enfermedades permitirá diagnosticar de una de ellas a 1 de cada 1000 recién nacidos vivos.

El cribado debería realizarse el 100% de los niños. La muestra se recoge después de las 48h de vida (cuando no ha habido complicaciones en el nacimiento, si no, se suele demorar). Cuando el cribado muestra la posibilidad de enfermedad, es preciso hacer las pruebas pertinentes para el diagnóstico definitivo. Si se confirma, se establecerá un tratamiento precoz y un seguimiento en unidades especializadas en la enfermedad.

Algunos aspectos psicosociales a tener en cuenta son que el cribado incluye enfermedades de las que los padres no han oído nunca hablar. Además, el hecho de una positividad genera un importante nivel de estrés aunque luego no se confirme la enfermedad. Por otro lado, en el caso de que la enfermedad se confirme, cuesta aceptar un diagnóstico teniendo un recién nacido con aspecto normal. Y en concreto las enfermedades de origen genético suelen tener un elevado impacto emocional en las familias.

lunes, 21 de enero de 2013

El mejor amigo del hombre....¡y del niño!

Dana jugando con su muñeco...¡a veces cuesta saber quién es el peluche!
Hace un poco más de dos meses os explicaba que al final había claudicado a las peticiones de mi hija y que habíamos pasado a ser una de las muchas familias que tienen en su casa un perro. Me he dedicado a cotillear en la web y aunque los datos no están demasiado contrastados parece que según algunas encuestas uno de cada tres hogares tiene un perro. Las cifras parecen altas pero la realidad es que ahora que nosotras tenemos a la perrita, me fijo más, y verdaderamente hay mucha gente paseando perros por la calle. Con los perros pasa un poco como con los bebés: por un lado cuando tú llevas un bebé, parece que ves muchísimos (probablemente te fijas más) y en segundo lugar, con los perros pasa como con los niños: ejercen un efecto imán sobre determinadas personas e invitan a la sociabilidad. 

Las previsiones se cumplen y por mucho que Laia hubiera suplicado y prometido que se encargaría de la perrita, la que acaba responsabilizándose es la menda lerenda. Nada nuevo bajo el sol. Accedí a sabiendas de que iba a ser así, y es un tema en el que tengo que seguir trabajando....

Otra de las cosas que no preveía es que el apego del animal con las niñas fuera tan fuerte. Y muy especialmente con Irene, la pequeña, que en principio no mostró un interés especial por tener un animal y sin embargo, se adoran. La perra las echa de menos cuando no están y se pone muy contenta cuando regresan.

Mentiría si no dijera que yo también estoy "enganchada" al afecto que da la perrita. La realidad es que me hace mucha compañía, en especial en algunos momentos en los que la soledad es más presente.

La sensación de tener un perro ya la conocía pues durante mi infancia y adolescencia ya conviví con canes. Creo que las personas se dividen en dos grupos: las personas a las que les gustan los perros y las personas que no saben lo que es tener un perro. Es indescriptible la fidelidad, el afecto y la integración en la vida familiar. Y es indudable que tiene muchos beneficios en el desarrollo de un niño.

Además de las dificultades para cuidar a un animal con el ritmo cotidiano que llevo, siendo pediatra he sido testigo de la cara oscura de la convivencia del binomio niño-perro: mordeduras, alergias, enfermedades transmitidas (garrapatas, leishmaniasis), ansiedad y miedos, y también celos de los perros ante la llegada de un bebé. Y son aspectos que sin duda hay que tener en cuenta, al igual que la edad y el momento madurativo de los niños o las razas más adecuadas para la convivencia con niños.  Sin embargo los beneficios psicológicos que aportan a los niños me parecen incuestionables, pudiendo tener fines terapéuticos en algunos casos. Y originando un gran dolor cuando la mascota desaparece.

jueves, 17 de enero de 2013

Las dificultades en la comunicación médico-paciente

La comunicación en la relación médico-paciente es un aspecto fundamental en el ejercicio de nuestra profesión. La comunicación es quizá la parte más transversal de nuestro trabajo. Independientemente de las necesidades del paciente en cuanto a avances tecnológicos. La medicina de hace sólo un siglo era radicalmente diferente: sin tantos medicamentos ni tantas posibilidades diagnósticas, pero seguramente con más posibilidades de que se produjera una relación cordial y confiada.

Una buena comunicación además es un estándar de calidad de la atención. Si la comunicación es deficiente en algún sentido, la posibilidad de conflictos es elevada. Y es bien sabido que la mayoría de quejas que se producen en el ámbito sanitario están relacionadas con el trato (por encima de cuestiones organizativas o mala praxis).  

Algunos aspectos que influyen en el contexto sanitario es la expresividad de las emociones. Las personas enfermas o sus familiares pueden tener miedo, ansiedad, sentir incertidumbre, etc. Toda una serie se emociones que pueden dificultar una comunicación eficaz y que hacen que los mensajes no lleguen como uno espera. Además existen toda una serie de aspectos culturales y educativos que no siempre son palpables en relaciones que duran apenas unos minutos.

En Urgencias, que es una situación en la que no conocemos generalmente al paciente ni a sus padres, hay que ser capaz en pocos minutos de situarse ante qué tipo de familia estamos, cómo se expresan (porque nos da pistas para expresarnos nosotros), y cómo manejan las emociones en un momento que puede ser más o menos estresante.


A veces acabas una visita y escuchas como la persona con la que estabas hablando le dice a otra lo que tú le has dicho y te das cuenta de que se ha perdido o incluso transformado una parte de la información.
Muchas veces las personas refieren que otro profesional "no les ha explicado nada" y a veces es difícil discernir si realmente ha habido poca información o existe cierto bloqueo emocional que impide comprender la información. Os he de confesar que a veces oír "no me ha explicado nada" cuando eres consciente de que sí lo has hecho, puede doler.

Un ejemplo reciente lo viví en mi propia experiencia hospitalaria con mi abuela hace unos meses. Los últimos días de ingreso, recuerdo una mañana en la que pasó por la habitación el médico responsable. Estaban tres de mis tíos en la habitación y mi madre. Cuando el doctor se fue y pusimos en común la información, fui consciente de que cada una de las cuatro personas había entendido una cosa diferente ante exactamente el mismo discurso. Es obvio pensar que el momento era difícil y triste; y las expectativas de cada uno de ellos probablemente diferentes. Juntamente con la mala costumbre que tenemos los médicos de emplear algunos tecnicismos, hizo que parte del mensaje se perdiera.

miércoles, 16 de enero de 2013

Primera infancia y obesidad

Ayer en mi hospital tuvimos una sesión de formación que trataba sobre obesidad. Desde el servicio de Endocrinología para tratar el tema nos pusieron una serie de vídeos divulgativos procedentes de Estados Unidos, donde la obesidad es un problema de salud muy importante. 

La obesidad puede tener factores de riesgo que empiezan desde ya antes del nacimiento, prenatalmente durante el embarazo, en relación con la obesidad materna y el desarrollo de diabetes gestacional. Igual que los factores de riesgo pueden iniciarse tempranamente, también existe la posibilidad de prevenirla.

Una vez el bebé ha nacido la subida intensa de peso durante los primeros meses también aumenta el riesgo de obesidad. Por eso desde el principio, establecer trayectorias saludables en cuanto a alimentación tiene un gran interés.

La lactancia materna es un factor protector contra la obesidad. Además de que su contenido se adecúa a las necesidades del niño en cada momento, parece ser que la regulación de la ingesta es más acertada. Me explico. Un niño mama y cuando está saciado, suelta el pecho. Digamos que es más fácil que coma lo que necesita y no de más. Este comportamiento origina un efecto duradero en la habilidad del niño para regular cuánto come.

Otro aspecto interesante es una teoría que afirma que la introducción de la alimentación complementaria de forma muy precoz (antes de los 4 meses) en los niños que no maman también constituye un factor de riesgo.

En relación con el comportamiento del adulto otro factor que influye en los hábitos posteriores es la tendencia a dar de comer a los bebés cuando lloran. El llanto puede ser por muchos otros motivos y sin embargo puede modificar los patrones de alimentación. Algo para reflexionar.

Os dejo aquí el vídeo completo, especialmente interesante a partir del minuto 15.


martes, 15 de enero de 2013

Sí que puedes


Dibujo que explica mucho de lo que me pasa por la cabeza estos días y que me repito como un mantra constantemente. Días difíciles, de muchas decisiones, de muchas dudas y desvelos. Sintiendo que sí se puede, aunque no sea fácil.

A nuestros hijos muchas veces también hay que mostrarles el tesón, la perseverancia, el levantarse aunque hayamos caído, a madrugar cada día para esperar algo bueno y si es posible con una sonrisa en la cara. Aunque cueste. 

Sí que puedes. Sí, sí..... ¡tú también!.

lunes, 14 de enero de 2013

Reconocer los abusos sexuales a menores

El abuso sexual es una de las situaciones más lamentables a la que los pediatras y otros profesionales tenemos que enfrentarnos. No hace demasiados días tuve que atender a un niño de 13 años supuestamente agredido sexualmente por un compañero del colegio y la sensación después de hacer lo que se supone que es mi trabajo es muy desagradable. Te queda un gran desasosiego porque sabes que la historia para ese niño y esa familia continúa -y a veces durante toda la vida- y en ese caso en concreto en el que el presunto agresor es otro menor, hay también otra familia que tiene también un buen problema sobre la mesa.

El caso es que como muchos otros problemas que afectan a la infancia es más que probable que el abuso sexual esté infradiagnosticado. Hace unos pocos años, se publicó una tesis doctoral que ofrecía datos espeluznantes: sobre una muestra de 1033 universitarios, un 15,5% de los hombres y un 19% de las mujeres relataban haber sido sometidos a algún tipo de abuso sexual en la infancia y adolescencia, la gran mayoría antes de los 13 años.
La pregunta que yo me hago es si todos esos hombres y mujeres que contestaron de forma anónima a la encuesta de la doctoranda en algún momento de su vida pudieron hablar de ello con sus padres o con algún otro adulto o la experiencia quedó oculta y enterrada durante años. Porque en ocasiones es difícil para los niños comprender realmente lo que ha pasado hasta que llegan a la vida adulta y lo entienden perfectamente.

El diagnóstico de abuso sexual es muy difícil. Salvo casos muy concretos, es fácil que la exploración física no nos ayude y el relato del niño es fundamental. Por ello, en niños que no pueden explicarlo de alguna manera, el suceso quedará fácilmente oculto. Otra de las dificultades es que lamentablemente la mayoría de las veces, es alguien del entorno del niño quien abusa, y raramente un desconocido. A la niña o al niño se lo engatusa para que participe en el juego del adulto muchas veces con algún tipo de chantaje emocional. 

Hace poco recibí un e-mail de una madre en cuyo entorno se había descubierto una situación de abuso sexual, no recuerdo si en un colegio o similar, además se supo tiempo después de que se hubiera producido, de forma que hubo familias que descubrieron pocos años después que sus hijos habían sido víctimas de abusos sexuales sin haber sido conscientes de esa situación. Esta madre estaba horrorizada y me preguntaba cómo podíamos saber los padres que estaba pasando algo así y cómo darles herramientas a nuestros hijos para evitarlo. Si queréis que os diga la verdad, a mí también es un tema que también me preocupa y no tengo una respuesta acertada a dar. Quizá una de las cosas a enseñarles a los niños es que los adultos también nos equivocamos y que podemos tener conductas reprobables. Que lo de "portarse bien y hacer caso de los mayores" es válido en líneas generales pero con matices. Y sobretodo creo que es útil observar comportamientos inadecuados o cambios en la conducta en determinadas circunstancias cotidianas que nos pueden poner en sobreaviso. 

viernes, 11 de enero de 2013

Esperando al Ratoncito Pérez: De los dientes de leche a la dentición definitiva

Releo esta entrada de hace poco más de 3 años y compruebo que la historia se repite. Ahora es Irene la que espera impaciente a que sus dientes empiecen a caer, y ya tenemos uno de los incisivos inferiores en movimiento. 

A diferencia de su hermana, ella es de las más mayores de su clase y sin embargo hay otros niños más pequeños que ya le han cogido delantera en el tema del recambio dentario y tienen sus bocas con muchos espacios.

Los primeros dientes que se suelen caer son los incisivos inferiores que también fueron los primeros en salir durante los primeros meses de vida. Como en tantos otros ítems del desarrollo infantil, las diferencias entre unos niños y otros pueden ser importantes.

La maduración de las piezas dentarias empieza ya en la vida intrauterina. Durante el quinto y el sexto mes de embarazo los dientes primarios o de leche se irán calcificando aunque no será hasta varios meses después cuando erupcionen. Algunos niños tendrán dientes a los 4 meses de vida y otros no los tendrán hasta el año. Sin que haya motivo de preocupación por ello. Ya en el momento en el que están erupcionando los dientes de leche se empiezan a calcificar los dientes definitivos.
Sucesivamente los dientes de leche irán erupcionando y finalizando su proceso de maduración y calcificación completa.

Ya en la edad escolar, entorno a los 5-6 años, los dientes empiezan a caerse para dar lugar a las piezas definitivas y que si todo va bien, tendrían que durar la mayor parte de nuestra vida adolescente y adulta. El proceso es más prolongado en el tiempo y aparece una nueva pieza dentaria que no existía en forma primaria: el tercer molar, "la muela del juicio" que suele aparecer entorno a los 18 años (aunque a esa edad muchos no tienen juicio ni por asomo).

Una cosa curiosa es que dientes de leche y dientes definitivos tienen su propia cronología. Y aunque generalmente se acoplan y se cae el de leche y erupciona el definitivo, esto no siempre es así. A veces el diente definitivo empuja al de leche y se crea un problema de espacio. Otras veces como le ocurrió a Laia, los dientes de leche se cayeron y los definitivos tardaron casi un año en salir, llegando a plantearme si realmente la niña tenía dientes calcificándose enterrados en sus encías (!).

En fin, como sabéis los que tenéis más de un hijo, las historias se repiten y ahora sólo nos queda esperar que en la noche menos pensada nos venga a visitar de nuevo el Ratoncito Pérez.

miércoles, 9 de enero de 2013

No vamos bien

Una de las grandezas de las consultas médicas es que son un fiel reflejo de la sociedad en la que vivimos. Todo lo bueno y todo lo malo acaba siendo evidente en determinados momentos. Cierto es que hay quien guarda sus mejores poses y maneras en la consulta del médico, pero otras personas transpiran vida cotidiana y costumbres.

Aviso que la entrada hoy va a ser un poco corrosiva. Quizá porque en mi guardia del lunes tuve varias situaciones como las que describiré.
 
La educación que se da a los niños en el seno de las familias queda de manifiesto en los pocos minutos que podemos tener contacto familias y pediatras y se puede atinar con bastante acierto en los estilos de crianza y de dinámicas familiares. Desde que son muy pequeños los niños se pueden ver tanto posturas autoritarias como condescendientes. La verdad es que luego cada niño es un mundo, y la experiencia con mis hijas -del mismo padre y de la misma madre- me dice que lo que es de una manera con una es completamente diferente con la otra y las reglas fijas no valen. Pero sí creo que cada uno tenemos nuestro estilo, adaptado al niño que tenemos con nosotros y con frecuencia a las diferentes situaciones e incluso estados de ánimo.

Sin embargo, o me lo parece a mí, o las tendencias son cada vez más a estilos permisivos de educación así como sobreprotectores. Esa permisividad llevada a las últimas consecuencias desde edades muy tiernas origina pequeños déspotas. Niños a los que es difícil contrariar y que seguramente serán adultos con muchos problemas en sus relaciones interpersonales. 


Ejemplo 1 : Lactante de 10 meses que acude por fiebre a la que no se ha termometrado porque "no se deja poner el termómetro". Con esa edad es verdad que hay pequeños "bichos" que se mueven incansablemente y a los que es difícil incluso cambiarles el pañal o vestirlos. Os aseguro que se les puede tomar la temperatura.

Ejemplo 2: Niño de 3 años con estreñimiento al que se le recomienda dieta rica en fibra. La madre me "invita" a que le diga yo al niño qué tiene que comer porque a ella no le hace caso. Aunque yo siempre intento hacer refuerzo positivo a los niños con determinados mensajes, obviamente la explicación de la dieta se la hago a los adultos, que son los que tienen que decidir cuál tiene que ser la alimentación del niño. Que nosotros mantengamos cierta "autoridad", de forma bien utilizada puede tener su utilidad. Para sustituir la autoridad paterna me parece que no debemos ser utilizados.

Ejemplo 3: Niña de 4 años con fiebre que llora y patalea en la consulta (por miedo o por rechazo). Si estamos de acuerdo en que hay que explorarla, quizá lo mejor en el caso de los padres es no poner cara de funeral y colaborar con nosotros. Los llantos son normales, algunos incluso se ponen bastante histéricos. El problema muchas veces es cómo responde el entorno. Un niño histérico porque le estás auscultando y unos padres que lo abrazan como si lo estuviéramos matando, con cara de angustia por el "sufrimiento" del niño crea una situación de difícil manejo.
A mí una vez una familia me llegó a decir que la niña de corta edad se traumatizaba si le quitaba la ropa y la estiraba en la camilla y pretendían que mirara su abdomen y si tenía signos meníngeos con ropa y en brazos de la madre. Como les dije que para explorarla en condiciones había que quitarle la ropa, se enfadaron y se fueron sin visitarla. Me quedé de piedra.

En general creo que la mayoría de padres de hoy en día -entre los que me incluyo- somos demasiado permisivos. Quizá porque tenemos poco tiempo para dedicarles a los hijos y no queremos contrariarlos, quizá porque nosotros mismos somos unos hedonistas. Pretender que un niño de 3 años sea responsable de su dieta, una bebé de pocos meses de si es conveniente tomarle la temperatura o no, o una niña de 4 años de la necesidad de ser explorada por una bata blanca creo que resulta absurdo.


lunes, 7 de enero de 2013

Exantema súbito

Estos últimos días en Urgencias la actividad ha bajado un poco. Tuvimos nuestro primer pico estacional justo en el fin de semana anterior a la Navidad y en los primeros días navideños. Posteriormente, la bondad de las temperaturas y especialmente el hecho de que los niños han cesado su escolarización por vacaciones y han dejado por unos días de compartir mocos y demás secreciones con sus congéneres, han hecho que podamos tomarnos un respiro en nuestros ajetreados días.
El virus de la gripe ya está circulando según los últimos informes y persisten los virus típicamente invernales como el VRS. 

Las infecciones víricas, que son las más frecuentes en los niños, tienen con frecuencia la capacidad para originar lesiones en la piel. Existen toda una serie de enfermedades bien catalogadas, que se conocen como exantématicas y que justamente se caracterizan por tener diferentes tipos de erupciones en la piel. Algunas de las más conocidas son la varicela, el sarampión o la escarlatina.  

Ver niños con fiebre y lesiones en la piel es común, y aunque con frecuencia las lesiones en la piel asustan a los padres (pues siempre se piensa en las petequias y en su asociación con la meningitis), las características de algunas de ellas justamente nos orientan a los pediatras hacia la etiología viral. La realidad es que muchísimos virus tienen capacidad de producir exantema, incluso los que dan predominantemente síntomas respiratorios como el VRS y el rinovirus.

Uno de los cuadros exantemáticos más curiosos por su forma "misteriosa" de manifestarse es el exantema súbito. Y digo misteriosa porque cuando aparece el exantema todo queda resuelto y es fácil de diagnosticar, pero en los días previos puede originar dudas diagnósticas. 

El exantema súbito está causado por virus de la familia herpes (virus 6 y 7). Típicamente es una enfermedad de lactantes y niños pequeños, menores de 3 años. La más frecuente de las exantemáticas en este grupo de edad. Y posiblemente la pasen una tercera parte de los niños, a veces de forma sutil. 
Se incuba durante unos 10 días y posiblemente se contagie por vía respiratoria. Más típica de primavera y otoño que de estos días de invierno, aunque es una enfermedad que vemos durante todo el año.

La enfermedad se produce en dos fases. En la primera, el síntoma más llamativo es la fiebre, que puede ser alta y que aparece de forma brusca, estando el niño previamente bien. Juntamente con la fiebre el niño puede estar irritable y tener la faringe roja y alguna adenopatía en el cuello, aunque conserva buen estado general. Esta fiebre dura poco tiempo, típicamente 2-3 días.





En la segunda fase, aparece el exantema en la piel, justamente en las 24 horas siguientes tras desaparecer la fiebre. Las manchas en la piel aparecen especialmente en el tronco y posteriormente se diseminan al cuello y a la cara, afectando poco a las extremidades. Son manchas rosadas que se ven pero no se palpan y que al niño no le pican ni le molestan en absoluto (tan sólo es una cuestión "estética", es decir, que se ven). El exantema puede durar entre unas pocas horas y un par de días. Y desaparece sin más, momento en el cual puede volver a la guardería si es que iba.


Como os comentaba en el momento de aparecer las lesiones, el niño ya no tiene fiebre y se encuentra razonablemente bien, de forma que las manchitas acaban siendo el final de la enfermedad y para los pediatras la posibilidad de ponerle "nombre y apellidos" al cuadro febril.

jueves, 3 de enero de 2013

Los riesgos del trabajo en Urgencias

Quizá soy un poco inconsciente pero nunca he considerado mi trabajo en Urgencias como una actividad de riesgo. Tampoco tuve esa sensación cuando hacía guardias en las Unidades de Cuidados Intensivos, donde se manejan infecciones con gérmenes potencialmente muy "malvados" como meningococos, estafilococos, pseudomonas o bacilos de Koch.

La exposición a enfermedades infecciosas es quizá la consecuencia más "peligrosa" de nuestra actividad profesional. Con el paso de los años creo que nos inmunizamos a una gran cantidad de virus, bacterias y demás, de forma que en realidad acabamos enfermando poco a pesar de la alta exposición ambiental. Una excepción la constituyen las personas que se acaban de incorporar al trabajo con niños, algo que también les sucede a algunos padres recientes en el primer año de guardería de sus hijos.

Además hay otros hipotéticos problemas que de tanto en tanto suceden como por ejemplo el pinchazo accidental con una aguja que haya estado en contacto con un paciente, las caídas (yo me pegué un día un porrazo monumental corriendo a sala de partos) o las agresiones de los niños (que a veces muerden o dan patadas de considerable intensidad). También lamentablemente algún adulto puede agredirte y esto lo viví en primera persona estando mega-embarazada de Irene en mi última época en el Hospital del Mar.

Tampoco me parece de riesgo, aunque a alguien se lo pueda parecer, el estrés de algunas épocas del año. La adrenalina de las salas de espera a rebosar o de abordar un paciente grave. Supongo que a más de uno le daría un infarto en determinadas circunstancias.

Los protocolos sobre seguridad se van desarrollando cada vez con mayor insistencia en todos los centros sanitarios. Tanto los que tratan sobre seguridad del paciente como los que afectan al personal sanitario.

La semana pasada viví indirectamente un accidente en Urgencias que sufrió una de mis compañeras, la Dra. Carme Valls. Estaba en Urgencias visitando en un momento de gran afluencia de pacientes. La zona central de nuestro servicio de Urgencias no es muy grande físicamente y tenemos que ser muy ordenados -profesionales y pacientes- para evitar que reine el caos en momentos puntuales.

Había una señora con su hija que iba en silla de ruedas porque se había accidentado y justo estaba pendiente de entrar a visitarse. Las enfermeras le comentaron a la señora que se esperara en un lugar destinado a tal efecto. La señora estaba nerviosa y se movía constantemente por el lugar dando vueltas con la silla de ruedas....Finalmente en uno de los trayectos de un box a otro, la Dra. Valls acabó tropezando con la silla de ruedas de marras para caer de boca contra el suelo con el resultado que veis en la imagen.....




Unos cuantos puntos de sutura y a seguir trabajando... -así es ella de incansable y comprometida con sus pacientes-, y por supuesto resentida del golpe unos cuantos días más. Trabajo en Urgencias, ¿actividad de riesgo? Lo bueno es que en el mismo lugar de trabajo, otro de nuestros compañeros procedió con arte a reparar el desaguisado. Alguna ventaja tiene que tener trabajar con otro médico al lado....

miércoles, 2 de enero de 2013

Bajo presión

Hace justamente 2 años hice mención a este libro después de haber leído un reportaje en la prensa. Entonces hablé de los padres helicóptero y de algunas sugerencias que el artículo daba. Me quedé con la referencia, y ha sido el último libro que he leído en los últimos días del 2012. Antes de nada, deciros que es un libro muy recomendable para todos los que tenemos hijos en edad preescolar y escolar. Nos permite parar un poco el ritmo frenético y reflexionar sobre aspectos de nuestro día a día que influyen de forma considerable en la educación de nuestros hijos y en su crianza. 

Por otro lado como anécdota, cité uno de sus párrafos y a su autor Carl Honoré en twitter hace unos días, y mi sorpresa fue que me contestara. La magia de las redes sociales. 

"Bajo presión" Tiene como subtítulo: Cómo educar a nuestros hijos en un mundo hiperexigente. La paternidad en nuestros días y el hecho de lo apreciada que es la infancia ha convertido la educación de los hijos en una especie de competición a contrarreloj para muchos. 

Honoré introduce el libro metiendo directamente el dedo en la llaga. Las familias históricamente hemos llegado a una situación en la que nos centramos en los hijos. Y de esta manera, parece que nuestra misión se ha convertido en satisfacer sus necesidades emocionales. Que indirectamente satisfacen las nuestras. Y todo esto en un mundo muy competitivo.

Desde los primeros años de vida (a veces siendo tan sólo bebés) sumergemos a nuestros hijos en miles de actividades, queremos que dominen varias competencias y a ser posible que destaquen en alguna. Obviamos con frecuencia la importancia del juego en sí mismo y no con propósito estrictamente educativo. 

La realidad es que los niños están programados para aprender desde que nacen y que lo más adecuado es alcanzar los hitos escolares cuando están preparados emocional y psicológicamente. Por ello la hiperestimulación para aprender no sólo no es necesaria sino que puede ser contraproducente. 

En el libro revisa el papel de los juguetes y también el papel que está desempeñando la tecnología en este mundo permanentemente conectado. 

Igualmente dedica un espacio al colegio y a los deberes a los que califica como "la espada de Damocles". Ciertamente en algunos ámbitos lo de los deberes es descomunal. Y se producen situaciones absurdas como que los padres acaben haciendo los deberes para que sus hijos se luzcan. 

Sobre las actividades extraescolares también es bueno utilizar el sentido común. Que los niños puedan escoger las actividades y que se sientan cómodos con ellas. Que no sobrecarguen en exceso el horario infantil de forma que los niños tengan espacio para jugar o simplemente "para no hacer nada". Y como padres, no tener la sensación de hacer de taxista más que de otra cosa....(os suena?).

Si bien el deporte tiene incuestionables beneficios en la salud física y psíquica y potencia muchos valores interesantes como el esfuerzo o el trabajo en equipo, también es cierto que llevar la competitividad a extremos puede ser muy desagradable. Además....muchos padres creen que sus hijos van a ser figuras del deporte, y razonablemente todos sabemos que eso es difícil.

Algunos apuntes sobre disciplina y sobre el consumismo voraz de nuestra sociedad y que transmitimos a nuestros hijos y de cómo son más importantes las cosas intangibles que podamos compartir con ellos que las muchas cosas que podamos comprarles.

Por último repasa un tema muy integrado en nuestra cultura que versa sobre la seguridad de los niños. La seguridad y el miedo hacen que en muchas ocasiones no les dejemos hacer cosas para las que están sobradamente preparados. 

El libro acaba con un capítulo a modo de resumen que titula: Dejad en paz a esos chicos. Aunque es verdad que en el momento actual la infancia tiene cosas maravillosas, como por ejemplo una relación padres-hijos mucho más cercana y relajada que en épocas anteriores o las miles de oportunidades de aprender, viajar o divertirse que tienen nuestros hijos, la realidad es que los niños son mucho menos libres para elegir, están mucho más presionados para hacer muchas cosas y para hacerlas bien. Y todo ello nos hace también a los padres actuales estar más estresados, más angustiados y con frecuencia más decepcionados. Quizá es momento de replanteárselo todo un poco....

Como véis muchos asuntos en los que pararse a pensar un poco y frenar. Me apunto para próximas fechas otro de los libros de Carl Honoré: Elogio de la lentitud. Donde cuestiona el culto a la velocidad y la prisa que siempre llevamos.

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