lunes, 31 de diciembre de 2012

Bienvenido 2013

Con el día de hoy cerramos un año complejo. El 2012 ha sido un año difícil para la sociedad en general y también para mí. Y sinceramente tenía ganas de darle carpetazo aunque descubra mañana que con cambiar de calendario las cosas no se modifican de un día para otro. Pero la verdad es que tengo muchas esperanzas depositadas en este año acabado en 13, que supongo que pueden llegar a temer algunos supersticiosos.

El 2012 ha sido un año malo en lo personal y regular en lo profesional. Estos últimos 12 meses han simbolizado a la perfección la dura travesía en el desierto después de la decisión de romper mi matrimonio. Ha sido el año en el que poco a poco todos hemos tenido que aceptar esta nueva situación y adaptarnos a ella. Con las dificultades para mí misma, para mi ex-marido -a quien sigo queriendo a mi manera por todo lo que ha significado y significa en mi vida-, y para las niñas. En algunos momentos he sufrido por partida cuadruple sin ver el final del túnel. Y en ello estamos, aunque empiezo a visualizar la luz.

Con la separación la vida social también se modifica. Pierdes amigos (¿realmente lo eran?), pierdes parte de lo que era tu día a día en los momentos de ocio. 

Además en octubre falleció mi abuela dejándome ya para siempre huérfana de abuelos. Recientemente a uno de mis tíos, de edad joven, le han diagnosticado un tumor maligno que también me preocupa. 

En lo profesional, también ha sido un año regular. Supongo que las dificultades personales se transpiran y tampoco ha sido un año fácil en el hospital. Mucho trabajo, nuevos proyectos, pero sintiendo que no he tenido todo el apoyo necesario, y que a más de uno le da dolor de barriga que algunas cosas funcionen bien y pone su empeño en las zancadillas.

Como tengo que ser sincera también ha habido cosas muy buenas.

He tenido el apoyo incondicional de mi familia en todo este tiempo. Han tenido paciencia con mi mal humor y mis pocas ganas. Mis hijas, mis padres y mi hermana y su familia están sanos y bien.

He conocido a muchas personas, algunas de las cuales serán amigos de por vida. El balance a pesar de los ex-amigos, es positivo, seguramente con un peso importante aportado por todos mis compañeros del máster y también por personas que pertenecen a la blogosfera.

He disfrutado de la compañía y de la comprensión hasta límites insospechados de una persona que ha estado a mi lado sin fisuras, que me ha hecho recuperar la autoestima y saber que el futuro depende de mí, y a quien seguramente no he tratado tan bien como hubiera debido. 

En el aspecto blogosférico y digital, es donde me he llevado gran parte de las alegrías. Me hace muy feliz todo lo que este blog y sus ramificaciones me aporta en cuanto a conocimiento, relaciones personales y vidilla social.
Entre todos los saraos y asuntos donde me he metido, sin duda PediaTIC ha sido una idea mágica, con bastantes horas de sueño y de "preocupación" empleadas pero que fue un sueño cumplido, y que tiene continuidad. Además ha hecho crecer la amistad que me une a Ramon y a Jesús, después de la semilla que plantamos en el 2º Congreso de la Blogosfera Sanitaria hace más de un año y medio en Madrid.

Y estoy en pleno inicio de otras nuevas aventuras, muy emocionantes, de las que todavía no puedo daros detalles, pero que seguro que hacen darle la vuelta a esta tortilla.

El clima general es pesimista. Los recortes en todos los ámbitos sociales son escalofriantes. Da pánico ver la cantidad de personas sin trabajo, algunos también sin casa. Y los augurios para el 2013 no son muy alentadores. No obstante, intentemos mirar a nuestro alrededor. Reconocer las cosas que de verdad son importantes. Saber que se puede empezar de nuevo y que si nos caemos, tenemos que levantarnos. Especialmente por ello, os pongo el vídeo que me encontré hace unos días en esta página y que simboliza la capacidad de reinventarnos, de ser resilientes, de no conformarnos y de siempre, siempre, mirar hacia adelante. Como se dice por estas tierras: "qui dia passa, any empeny" (quien día pasa, año empuja)

De todo corazón, mis mejores deseos para el 2013


jueves, 27 de diciembre de 2012

En las trincheras

Desde hace un par de semanas, estamos con ritmo frenético en Urgencias. El domingo pasado y también el día de Navidad estuve trabajando y la presión asistencial ha sido brutal.
En mi hospital estamos organizados de tal manera que a pesar de que el volumen de pacientes es importante, la espera no es descomunal, pero sin duda el esfuerzo de cada guardia es considerable, al igual que ocurre a estas alturas del año en todos los centros.

Como os comentaba hace unos días las bronquiolitis están en plena ebullición. Ya llevamos más de un mes con el virus respiratorio sincitial (VRS) entre nosotros. Primero "cayeron" los niños que van a guardería (los "toddlers") y ahora son sus hermanos pequeños, recién nacidos y lactantes pequeños, los que están siendo principalmente "atacados" por la epidemia, originando un gran número de ingresos en el hospital, pues cuanto más pequeño es el bebé, más posibilidades de que la bronquiolitis sea más complicada o que afecte mucho más a la vida cotidiana del niño (sobretodo en lo referente a las dificultades para la alimentación). 

En los últimos días también, ronda mucho virus parainfluenza. Uno de los causantes de las laringitis que os mencionaba la semana pasada.

También se ha dejado caer un virus gastrointestinal que ha sido una bomba en muchos colegios en estos días prenavideños. Vómitos y más vómitos. Y algunas diarreas. ¿Será un rotavirus?

Y en cuarto lugar, por el volumen de niños con fiebres elevadas durante días, congestionados pero con buen estado general, me parece que ha empezado a circular el virus de la gripe. Revisaré los informes de los servicios que actúan a modo de centinela, pero la guardia de Navidad me olió mucho a gripe. 

Con todo este revoltillo de virus, y teniendo en cuenta que algunos pequeños llevan ya 3 ó 4 semanas encadenando un proceso infeccioso detrás de otro, empiezan a llegar familias que andan ya desquiciadas y hartas. Y en ocasiones, son visitas difíciles, pues comentar que lo que tiene el niño te parece un virus, por muy obvio que nos parezca a los profesionales, genera desconfianza en mucha gente. En la calle, es común oír aquello de "cuando no saben lo que tiene, dicen que es un virus". Además como para los virus no hay un tratamiento específico, es decir, no hay antibióticos que los eliminen, la sensación de desesperanza es mayor. 

Una de las consecuencias de esa desesperanza es que los niños van medicados en exceso. A veces cuando se hace balance de la cantidad de fármacos que ha tomado un niño en los últimos días, se me ponen los pelos de punta. En especial cuando se encadena un antibiótico tras otro, a sabiendas de que la mayoría de los procesos son virales; y un mucolítico tras otro, a sabiendas de la escasa efectividad clínica de dichos fármacos. Creo pertenecer al colectivo de los que menos recetan y en cada receta sin embargo, me lo planteo. A veces una buena explicación es mejor que una receta. Otras veces hay familias que sin la receta no se sienten bien atendidos. En ocasiones me pasa que acabo recetando sin querer hacerlo. Después de estar un buen rato explicando el por qué, dando alternativas a los medicamentos e intentando generar confianza, ves delante un morro arrugado que no se conforma y que quiere un remedio mágico para que el niño esté bien en pocas horas, para quitarle de una vez los malditos mocos o para asegurarse que el resto del invierno va a ser plácido.... Complicado.

PD: Anécdotas entrañables en medio del caos. Finalizando una visita el otro día de una nena que venía con una bronquitis y que estuvo nebulizándose en Urgencias, la madre me dio las gracias "por la visita y por el blog, que leían todos los días". Me puse muy contenta. 

lunes, 24 de diciembre de 2012

Las Navidades de los separados

Hace poco más de un año leí esta entrada de Belén, Mamá sin Complejos, sin poder evitar llorar a moco tendido. Estaba a punto de enfrentarme a las primeras Navidades en las que como ocurre en todas las parejas con hijos que se separan, las celebraciones familiares cambian para siempre. Por un lado estás en familia y dejas de ir con la que era tu pareja y otros días, dejas de ir con tu ex-pareja, pero también dejas de ir con tus hijos. Ambas situaciones son muy dolorosas, especialmente la primera vez que te encuentras en dichas circunstancias.

Este año de nuevo, durante estos días previos a las fiestas, he tenido el ánimo tristón y el llanto fácil. Sé que me toca de nuevo pasar por ese trance, que seguro que duele aunque sea un poquito menos, pero que duele. Y ciertamente las Navidades no son en este momento lo que eran antes.

Más que nunca tienes la sensación de que tus hijos son como las pelotas de ping-pong y que van de una mesa a otra, ciertamente te repele cada vez más el espíritu consumista de estos días, porque sabes definitivamente que lo importante no se compra con dinero. 

A muchos adultos no les gusta la Navidad. Independientemente de que no les guste que se haya perdido en cierta manera la esencia de los días, seguramente también no les gusta porque en Navidad las pérdidas, las ausencias, los duelos y las soledades están mucho más presentes.

Yo siento mucho más la ausencia de mis hijas que otros días no señalados y no me apetece tanto la apretada agenda familiar. Si no están ellas me olvido de encender las luces del árbol que entre las tres hemos decorado.  

Quiero ser optimista y pensar que la Navidad en realidad me sigue gustando como antes. En unos pocos años será seguro de nuevo maravillosa. Quiero pensar que no estoy sola y que muchas personas anónimas que me leéis también tenéis vuestros problemas y vuestras luchas cotidianas y miráis al futuro con ilusión. Quiero pensar, como me recordaron hace poco con mucha razón, que efectivamente cada día sale el sol.




miércoles, 19 de diciembre de 2012

Tos de perro

Estás durmiendo tranquilamente, tu hijo se encontraba bien cuando lo has acostado y de repente llora, respira de forma agitada y tose con un tono que te recuerda a algún animal (como un perro o una foca). La tos es seca, le irrita la garganta y le pone muy nervioso, con frecuencia llora y con el llanto se escucha un sonido al respirar. Lo más probable es que tengas que salir corriendo porque tienes sensación de que se ahoga. Con frecuencia cuando llegues al centro médico u hospital tu hijo esté algo mejor, parece que le haya sentado bien salir a la calle, al "fresquito". Según su grado de dificultad respiratoria, el pediatra le indicará una medicación oral, una medicación nebulizada o ambas cosas. Poco a poco irá mejorando y persistirá cierta tos seca residual, una afonía evidente y sueño por una noche medio en blanco.

Esta es la descripción típica de lo que se conoce como laringitis estridulosa o crupal. Aunque la laringitis puede darse en el contexto de un cuadro catarral, con tos y mocos y algo de fiebre, es muy típico en las noches de Urgencias la laringitis que se conoce como crupal. Aparece de forma brusca durante el sueño, en niños que estaban bien o con un cuadro catarral discreto. Se produce por una inflamación de la zona de las cuerdas vocales y suele dar cierta dificultad para respirar, además de tos y afonía. El ruido que se produce en casos más severos se conoce como estridor, y es más manifiesto con el llanto. 

El aire fresco así como los humidificadores suelen sentar bien. Por eso, muchos niños mejoran de camino al hospital, una vez salen de los hogares calentitos ahora en esta época del año a las noches invernales. Y ése es uno de los trucos a hacer en casa: le abrigas un poco y le sacas al balcón a respirar aire fresco. Si es en verano (algo menos usual) un truco casero es abrir la puerta del congelador.

La laringitis es un proceso molesto para el niño. Más que las bronquitis. Se pondrá nervioso y es importante intentar tranquilizarle. Con el llanto la dificultad respiratoria empeora y el estridor aumenta.

Si con todo lo anterior no mejora razonablemente, el estridor es audible con el niño en calma o hay dificultad para respirar (se marcan las costillas o la respiración es muy rápida) es una indicación para ir a Urgencias. 

Entre las causas, están los virus (para variar), aunque no en todos los casos y es posible que haya algún fenómeno inmunitario implicado, ya que hay niños que lo hacen de forma repetida durante los primeros años de vida.


lunes, 17 de diciembre de 2012

Agradecimientos y reclamaciones: las dos caras de la moneda

He estado todo el fin de semana viviendo en el hospital y estoy extenuada. En plena temporada invernal, los pacientes se suceden sin fin y las guardias acaban siendo un ejercicio de malabarismo combinado con conocimientos de medicina. Intentando darle más al que más lo necesita pero haciendo un esfuerzo para poder atender a cada persona correctamente y también optimizando los recursos.

Las bronquiolitis están en su apogeo. Si bien en días anteriores eran los niños más mayorcitos y los bebés grandotes los afectos, ahora han empezado a "caer" los más pequeñitos, incluso recién nacidos.
Cuanto más pequeños son los niños, más suele afectarse el día a día. La dificultad respiratoria hace que estén más irritables y que no quieran comer. Para el esfuerzo de comer, los bebés pequeños gastan mucha energía y cuando les cuesta respirar, la balanza se desequilibra y aunque pueden seguir teniendo hambre, se cansan comiendo y rechazan la comida.

En las épocas de congestión de los servicios de Urgencias hay escenas que se repiten. No falta en cada guardia el típico que monta un escándalo por la espera. Es curioso que los que la lían siempre suelen ser los que vienen por cosas más banales. El sábado fui testigo de una de estas escenas, protagonizada por los padres de un bebé de 4 meses que venía por un muguet. Lamentable y sintiendo vergüenza ajena. Porque la espera no fue desorbitada, porque por temas de equidad, es necesario atender a niños con mayor gravedad y urgencia primero y porque pecaron de soberbios intentando resumir bajo su prisma nuestra forma de organizarnos sin ser conscientes de la cantidad de personal ni de espacios y sobretodo de la cantidad de pacientes que pasan por nuestras instalaciones en 24 horas.

Ciertamente como he explicado en otras ocasiones, le damos más peso a estas situaciones críticas que a las muchas muestras de agradecimiento. La verdad es que son muchas las familias que se marchan dando las gracias cordialmente, diciéndome "has sido muy amable" o simplemente intercambiando una sonrisa de complicidad. Esto me pasa especialmente con las bronquiolitis. Me gusta explicarles a los padres la historia natural de la enfermedad y cómo tienen que enfrentarse a ella en casa. Explicarlo de forma correcta me parece una de las claves del éxito del tratamiento domiciliario y de la detección de signos de alarma.
También estos padres, en el caso de que el bebé tenga que ser hospitalizado suelen mostrar agradecimiento. Llegan al ingreso después de pasar malos ratos en casa. Ver a los niños con dificultad respiratoria es uno de los momentos más angustiantes de la crianza.

Hace ya por lo menos 3 años un día salía de la biblioteca y una señora le dijo a su hija a mi paso:
- Ves María, esta señora fue la que te "curó" en el hospital cuando estuviste tan malita con la bronquiolitis.
De repente viendo a aquella madre tuve una visión de ella misma, también 3 ó 4 años antes, trayendo a Urgencias del Hospital del Mar -donde entonces trabajaba yo- a una bebé muy pequeñita respirando como un pajarito y con los labios amoratados. La estabilicé, la dejamos ingresada y unos años después pude comprobar que era una niña guapa y sana.
Aquella madre debió guardar en su retina mi cara y años después me agradecía el momento públicamente. Hermoso y emocionante.


Que unas personas tiendan a la queja y otras al agradecimiento supongo que es intrínseco a la naturaleza humana. Yo me reconozco a temporadas también un poco quejica.
También es cierto que los profesionales podemos trabajar para inclinar la balanza hacia un lado o hacia otro y quizá también deberíamos plantearnos darle la misma importancia a un hecho que al otro. Y por ejemplo en el caso de hacerlo por escrito, cuesta muchísimo más escribir algo bueno que algo malo. El agradecimiento según he leído aquí alarga la vida de las personas, así que solo por eso podríamos planteárnoslo, no?


viernes, 14 de diciembre de 2012

Fin del #másterDIS

Ayer fue la última sesión del máster que me ha tenido ocupada durante todo este 2012. Una cosa más finalizada y con nuevos proyectos en camino, eso sin duda.
He aprendido muchas cosas. Tanto desde el punto de vista profesional como desde el punto de vista personal. En lo profesional, mucho sobre modelo sanitario y más en este contexto de crisis, sobre recursos humanos, sobre economía en la gestión hospitalaria, sobre liderazgo, comunicación y trabajo en equipo, sobre alianzas, calidad y seguridad del paciente. Y muchos más temas difíciles de resumir en unas pocas líneas.
Volver a la universidad ha sido una experiencia muy positiva y el ámbito académico me ha permitido sentirme cómoda para aprender, para preguntar, para conocer sin la presión que el día a día hospitalario impone.
Y sin duda, como ocurre en otros momentos académicos de mi vida, me ha permitido crear nuevos lazos que durarán -seguro- toda la vida.

Gracias compañeros por haber compartido este pequeño espacio de vida conmigo. 

jueves, 13 de diciembre de 2012

Tratar la tos: riesgo de intoxicación

En mi última guardia visité un niño de 3 años con aparentes signos de intoxicación: caminaba como si estuviera borracho y tenía una alteración de sus pupilas. Preguntando a los padres, me comentaron que estaba con un cuadro respiratorio leve y que estaban tratándole la tos con un jarabe que lleva dextrometorfano y que es muy utilizado entre la población pediátrica. Investigando, descubrí que como la tos no había cedido, en las últimas horas se había aumentado generosamente la dosis y sin llegar a ser niveles en teoría tóxicos, ciertamente se habían producido síntomas de intoxicación.

Curiosamente el dextrometorfano, que es un derivado opioide sintetizado en laboratorio (el fármaco más "conocido" de los opioides es la morfina), en un 6% de las personas se metaboliza más lentamente, de forma que hay más concentración en la sangre y es posible que los efectos sean mucho más manifiestos. Y quizá era el caso de mi paciente.

Me advirtió mi amigo Xavier Allué que el dextrometorfano es utilizado como droga recreacional, y aquí podéis ver una muestra. Así que me reafirmo en mi intención de no recetar nunca más ese jarabe (que de hecho creo que no he recetado nunca). 

El caso es que los medicamentos para la tos, para los mocos, para la descongestión tienen muy poco efecto terapéutico demostrado sobre los síntomas y sin embargo no están exentos de efectos secundarios. Además, el riesgo de intoxicación es considerable: junto con los antitérmicos -paracetamol e ibuprofeno- estos medicamentos se llevan la palma en el ránking de las intoxicaciones en los niños. Suelen estar a mano y además muchos de ellos tienen colores y gustos apetitosos para el público infantil. 


No está de más también recordar el decálogo de la tos y ver la tos más como un aliado que como un problema (obviamente con excepciones que confirman la regla).

martes, 11 de diciembre de 2012

Vacunas: ¿una decisión sanitaria, económica o política?

Recientemente he conocido la noticia de que en Euskadi se empezará a vacunar a los niños contra el neumococo (con la vacuna trecevalente comercializada desde ya hace varios meses) a partir del 1 de enero del 2013. Se establece una pauta corta de 3 dosis, dos durante el primer año de vida (2 y 4 meses) y una tercera dosis a los 12 meses de edad.
Curiosamente casi ha coincidido en el tiempo -con unos pocos meses de diferencia- con la retirada de esa misma vacuna en la Comunidad de Madrid. 
Lo que no me queda claro en lo referente a la vacunación antineumocócica en el País Vasco es si es una decisión del gobierno saliente o del entrante. Porque puede ser que dependiendo de quién la haya tomado, la medida dure más bien poco.

Como podéis comprobar en esta página de la AEPap -y que ellos mismos lamentan que tenga que existir- tenemos  19 calendarios vacunales diferentes. Quizá de las pocas cosas que podría gestionar el Ministerio de Sanidad (casi todo está descentralizado) es poner un poco de orden y por supuesto dotar económicamente para que la cobertura vacunal sea igual en todo el territorio. Independientemente del color político de la comunidad de marras. Y aunque los niños no voten.

Las políticas sanitarias en cuanto a vacunación se basan en criterios principalmente económicos. Los gobiernos llegan a la conclusión de que es más barato vacunar que curar determinadas enfermedades. Y de ahí el interés en que la población esté correctamente vacunada. El problema es cuando las cuentas no salen....y hay que recortar. La pregunta es, ¿en qué se recorta? ¿Las decisiones son sólo económicas o tienen en cuenta realmente aspectos de salud pública? Y lo más importante,  ¿se toman teniendo en cuenta el rédito político? ¿Pensando en la salud de la población o en qué nos da más votos? Los comités asesores lanzaron su veredicto hace ya mucho tiempo.


PD: Y aprovecho el tono reivindicativo de esta entrada para solidarizarme con los muchos compañeros en Madrid que forman parte de la #mareablanca

lunes, 10 de diciembre de 2012

Escenas cotidianas: los terribles dos


Hace unas pocas semanas, os hablaba de una escena cotidiana en el metro por la mañana mientras iba a trabajar. La semana pasada volví a ser testigo de otra historia que bien seguro os suena. Aunque casi todos los que tenemos hijos vivimos episodios similares, a veces nos convertimos en observadores y podemos ver "los toros desde la barrera".


Siete y media de la mañana. Frío. Todos abrigados hasta la bandera. Entramos en el autobús. Una mamá con su hijo, calculo que de dos años o dos años y medio. Nada más entrar en al autobús, la madre lo coge y lo lleva a uno de los asientos, dejando el cochecito atado en el lugar destinado a los cochecitos. Primer enfado del niño, que empieza a protestar por estar en el asiento. 

Tras escasos minutos de protesta, la madre se levanta, lo coge en brazos.
En brazos tampoco quiere estar, se pone rígido como un palo, difícil de sostener.
La madre decide ponerlo en su cochecito. Vuelta a la rigidez y a las dificultades en un vehículo con bastantes pasajeros y en movimiento....

Llantos, pataleos, mal humor en crescendo. La madre ya no sabe a dónde mirar. El niño agita sus brazos y sus piernas con intención de pegarle a su madre. Ella primero le habla con buenas palabras, en un momento dado pierde un poco los nervios e incrementa bastante su tono de voz. Sin éxito.
Finalmente decide resguadarse de las patadas y de los golpes y no hacer demasiado caso de los llantos. Y mira a su alrededor con cierta expresión de vergüenza.
No falta quien se acerca a ella para decirle algo así como "pobrecillo, qué le pasa?".

Cinco minutos. Como por arte de magia, toda esa rabia, enfado y consternación del pequeño han desaparecido. Y mira a su madre y busca su abrazo. La madre responde a su petición, lo acaricia y lo acoge.

Fin del trayecto. Se bajan en la misma parada que yo y no hay rastro de llantos ni enfados. Por lo menos en el niño. La madre quizá todavía no se ha recuperado del bochorno. Pero hace borrón y cuenta nueva y seguramente sabe que las rabietas, como todo en la vida, se curan con la edad. 

Las rabietas suelen ser muy típicas de la época que va desde los 18 meses hasta los 3 años. No obstante  hay niños e incluso personas adultas (doy fe) que las mantienen toda su vida. 
Las rabietas parten de una situación en la que el niño ha adquirido cierta autonomía y quiere mantener su propia voluntad. También coincide con la etapa oposicionista o del "no".

Quizá el consejo más importante que se puede dar a los padres es el de mantener el autocontrol y no ceder a situaciones de capricho. Mantener el autocontrol puede ser relativamente sencillo en el entorno del propio hogar, pero suele ser más complicado cuando hay otras personas de por medio (en especial si son desconocidas), en lugares públicos o en momentos críticos (por ejemplo en el momento en el que estamos pagando en la cola del supermercado).

También es bueno saber que casi siempre tiene un final feliz.....Una vez pasada la tormenta el pequeño vuelve a nosotros para comprobar que no ha perdido el afecto. Y es el momento para demostrarle que no, que no lo ha perdido y en el caso de que sea posible intentar "razonar" un poquito sobre lo sucedido. Si queréis leer un poco más sobre las rabietas, aquí tenéis un link interesante.


miércoles, 5 de diciembre de 2012

Tiempo de bronquiolitis

Me imagino que el término bronquiolitis os suena. He hablado de esta enfermedad propia del periodo de lactante bastantes veces, pero es que llegada esta época del año, es difícil obviar el tema. En cuanto empieza el frío, entorno al mes de noviembre, es uno de los problemas de salud que se vuelven más cotidianos para nosotros los pediatras, con una prevalencia importante entre la población infantil y con una repercusión marcada en lo que es nuestro trabajo como profesionales estos días.

La bronquiolitis es una enfermedad de las vías respiratorias bajas que se suele iniciar de forma indistinguible a un catarro de vías altas. El virus que causa mayor incidencia es el virus respiratorio sincitial (VRS), aunque son muchos los virus que pueden causarlo.

Como he comentado en ocasiones anteriores, la mayoría de los bebés que padecen una bronquiolitis, podrán seguir un tratamiento domiciliario sin problemas. En otros casos, será necesaria la hospitalización. Y si las cosas van mal dadas, ingreso en cuidados intensivos para dar soporte ventilatorio.

En el caso de los niños que pasan la enfermedad en su domicilio -la mayoría-, pueden ser de utilidad los broncodilatadores, pero es casi tan importante fraccionar las tomas para que no se canse comiendo, dejar un ambiente tranquilo y sin demasiado trajín para el niño y evitar la exposición al humo del tabaco.

Cuando el niño queda hospitalizado el principal tratamiento es el oxígeno. En los últimos años se ha introducido el tratamiento con adrenalina en forma de nebulización. Suele dar muy buenos resultados en los más pequeños. La adrenalina suele combinarse con un suero rico en sal. Otros tratamientos que pueden ser necesarios son los sueros endovenosos (si es difícil la ingesta) o los antibióticos en los casos en los que se sospecha la sobreinfección por una bacteria. Muchos de los que ingresan estarán en el hospital entre 3 y 5 días. Otros necesitarán un poco más de margen. 

Para valorar la gravedad del cuadro utilizamos, al igual que en otras patologías y síntomas, escalas de valoración. En el caso de la bronquiolitis se tienen en cuenta la presencia de trabajo respiratorio (tiraje, frecuencia respiratoria), los ruidos que se auscultan, la saturación de oxígeno y la frecuencia cardiaca. Con todos estos datos, obtenemos una puntuación que nos permite determinar la gravedad de la bronquiolitis y actuar en consecuencia. La puntuación obtenida en momentos o días diferentes hace que podamos evaluar la evolución o la respuesta a determinados tratamientos. Estas escalas o scores se utilizan tanto en el paciente hospitalizado como en el que se controla ambulatoriamente y son de una gran utilidad clínica.

Si os tenéis que enfrentar en el domicilio con una bronquiolitis ya diagnosticada, los síntomas a vigilar son: el aumento excesivo del trabajo respiratorio, el cambio de coloración cutánea, el rechazo del alimento y la fiebre muy elevada. Ante estos síntomas es conveniente volver a consultar con el pediatra. Si no se producen complicaciones, en 7-10 días la bronquiolitis estará resuelta, aunque queda con frecuencia a posteriori una tos seca de recuerdo durante unos cuantos días.


martes, 4 de diciembre de 2012

El por qué de los cultivos microbiológicos

En una de mis últimas guardias, visité a una niña de 3 años con diarreas en la última semana. Su pediatra le acababa de pedir un cultivo de las heces y la madre venía para que le hiciera el cultivo más rápido que su pediatra, pues le parecían excesivos los 7 días que tenía que esperar para el resultado de dicho cultivo.
Le comenté que el resultado es difícil de acelerar pues, independientemente de si la petición parte de la medicina pública o de la medicina privada, los cultivos microbiológicos necesitan unos días para determinar si hay crecimiento o no y actuar en consecuencia.

Los cultivos microbiológicos se basan en la multiplicación de los microorganismos y al igual que ocurre cuando plantamos una semilla y vemos como crece una planta, necesitan de unos días. Se utilizan para bacterias, hongos y parásitos, aunque los más habituales son los cultivos bacterianos. Si el resultado del cultivo ofrece positividad para un germen, se suele establecer un tratamiento.

Para hacer un cultivo se recoge una muestra de un líquido biológico como puede ser la sangre (hemocultivo), la orina (urocultivo) o las heces (coprocultivo) y se siembra en  medios especiales enriquecidos para que las bacterias -si es que las hay- tengan alimento y puedan reproducirse. Al cabo de unos cuantos días, habrán crecido una cantidad importante de microorganismos en el caso de que los cultivos hayan resultado positivos o no se verá crecimiento en el caso de los cultivos negativos. 

Otra de las utilidades de los cultivos cuando son positivos es que permiten probar -aunque sea in vitro- qué antibióticos son los más adecuados para combatir la infección que se está estudiando. Esta prueba, se conoce como antibiograma, hace que podamos decidir el tratamiento con mayor criterio. En algunos casos en los que estaba ya administrándose antibiótico por sospecha de una infección, con el antibiograma es posible que tengamos que modificar la dosis o sustituir el fármaco. 

Para algunas muestras es preciso que la recogida de la muestra haya sido en condiciones de esterilidad, como es el caso de los hemocultivos o los urocultivos. En caso de que la recogida no haya sido muy ortodoxa puede ocurrir que el resultado quede contaminado por otras bacterias (por ejemplo las de la piel) y el cultivo entonces no tiene valor. 

En el caso de las heces, como son muestras con elevado contenido de microorganismos, es normal que en los cultivos se encuentre flora habitual del intestino.

Los motivos más frecuentes para pedir cultivos:
- Los hemocultivos se solicitan en cuadros febriles, especialmente de los niños más pequeños para descartar infecciones generalizadas con gérmenes que pasan a la sangre (bacteriemias, sepsis).
- Los urocultivos se solicitan con fiebres en los lactantes y también cuando hay sintomatología urinaria.
- Los coprocultivos se suelen solicitar cuando las diarreas son prolongadas y duran más de 7-10 días.
- El cultivo del líquido cefalorraquídeo se hace cuando se sospecha una meningitis o para descartarla, tras hacer una punción lumbar.
- Otros casos en los que se hacen cultivos: pus que se obtiene de una herida, secreción conjuntival u ótica o cultivo de moco faríngeo. 


lunes, 3 de diciembre de 2012

Fracturas de antebrazo: las más frecuentes en niños

El jueves pasado, yendo ya de camino al colegio a recoger a la pequeña, me llamaron porque la mayor se había hecho daño en el brazo en el patio del comedor y creían más conveniente que la pasara a recoger en vez de hacer baloncesto. Laia que es muy poco accidentable, y que por no caerse no se atreve a muchas cosas, casi nunca sufre caídas o golpes importantes. Así que pensé mal.

Cuando llegué al colegio y pude ver y tocar su antebrazo, pensé que había cierta posibilidad de que  tuviera fracturado el radio. Así que volvimos a casa a descargarnos, cogí el coche y me la acerqué al hospital.
Allí le hicimos unas radiografías, que afortunadamente no mostraron fractura. No obstante como lo tenía inflado y muy doloroso, el traumatólogo me recomendó ponerle un yeso durante unos días para que mejoraran los síntomas del traumatismo. Así que tengo una nueva experiencia pediátrica en casa: cuidar de un yeso y de una niña pegada a un yeso. Por suerte posiblemente sólo hasta mañana.



Que todo sea eso. Porque ciertamente me temí lo peor por la exploración que yo misma le hice y porque la realidad es que las fracturas de antebrazo son las fracturas infantiles más frecuentes, representando el 50% de todas las que se hacen los niños. Casi siempre se producen en el tercio distal, es decir en la zona más cercana a la mano, la zona de la muñeca. 

Cuando las fracturas se producen en los niños más pequeños, especialmente menores de 8 años suelen corresponder a tipos de fracturas menos complejas (y con frecuencia incompletas) y más fáciles de tratar. En cambio en niños más mayores y adolescentes, las fracturas suelen ser de más envergadura, afectando a veces a los dos huesos -cúbito y radio- y precisan con cierta frecuencia la reducción de la misma (es decir, el hueso ha quedado muy desplazado y es necesario colocarlo en su sitio bien antes de inmovilizarlo para que la fractura se consolide bien posteriormente).

De los dos huesos del antebrazo, el que más se suele fracturar es el radio. Existen dos tipos de fracturas que son propias de la infancia, que reciben su nombre por la imagen que sugieren:
- Fractura en rodete o en caña de bambú. No produce deformidad, ni reducción. Suele resolverse bien con una inmovilización de 2-3 semanas.
- Fractura en tallo verde. También es una fractura incompleta en la que uno de los lados del hueso no se ha fracturado. Produce deformidad, es necesario alinear bien los huesos y necesita generalmente una inmovilización con yeso 4-6 semanas. 


El tratamiento de las fracturas en los niños suele ser más conservador que en el adulto, que se tiende a intervenir quirúrgicamente en más ocasiones. El objetivo del tratamiento en el niño (inmovilización) suelen ser obtener una consolidación precoz y evitar que se desplacen los fragmentos, y de forma muy importante, evitar la lesión y los trastornos de los cartílagos de crecimiento (lugares por los que el hueso crece y crece el niño).


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