Estrés materno y prematuridad

No sé si alguna vez he hablado de este tema, pero parece bastante comprobado que las características de la madre, tienen mayor influencia que las del padre en la evolución de los niños con ciertos factores de riesgo al nacimiento, como es el caso de los prematuros. Así por ejemplo, un mayor nivel educativo de la madre suele ir asociado a una mejor evolución en el desarrollo de estos niños.

De la misma manera, también parece que la forma de vivir en el periodo perinatal según qué experiencia traumática en relación con el bebé, puede determinar también en el futuro algunas dificultades en establecer el vínculo con el niño y en el desarrollo del apego.

La prematuridad es un factor que suele estresar bastante a las familias, probablemente en mayor proporción a las madres que a los padres, pues son ellas las que observan impotentes cómo el bebé sale de su vientre antes de tiempo.

Está estudiado el impacto que puede causar este nacimiento desde el punto de vista psicológico. Los hechos se suceden antes de lo esperado y el bebé que nace no se ajusta a las imágenes que uno tiene en el imaginario colectivo de lo que es un bebé. Además según el grado de inmadurez, pasará a "vivir" en una incubadora y permanecer en una constante carrera de obstáculos (y posibles complicaciones) durante sus primeras semanas de vida.

Está además el miedo al futuro. El miedo a  la posibilidad de que no se superen algunas de las complicaciones o de que se superen con secuelas para el resto de la vida.

Y socialmente, en muchas veces, llega el aislamiento. Las personas y la sociedad en su conjunto no siempre saben adaptarse y "comportarse" según lo esperado en situaciones que se salen un poco de la norma. Así los padres de los niños prematuros muchas veces no reciben ni visitas ni regalos, y ni tan siquiera felicitaciones por el nacimiento de su hijo.

Durante mi formación como pediatra, recuerdo que haber leído que los padres de los prematuros ni siquiera recibían felicitaciones por su paternidad, me impactó muchísimo. Y también recuerdo que desde ese momento en el que tuve conocimiento de este hecho, cuando iba a hablar con ellos tras el parto, lo primero que hacía era precisamente eso, felicitarles por el nacimiento de su hijo, antes de explicarles las tantísimas cosas que les decimos desde las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales.

La probabilidad de que todos estos factores generen estrés en las madres de los prematuros (teniendo en cuenta que el nacimiento de un hijo puede ser un factor estresante para cualquier mujer) es el doble que en el global de las madres. La reacción emocional será manejada por cada una de estas mujeres según sus capacidades adaptativas y seguramente también en función del soporte del entorno (pareja, familiares directos, existencia de otros hijos, etc.).

Evaluar el estrés y la necesidad de apoyar a las madres y a las familias en este proceso puede ser fundamental, pues facilitará su tarea de cuidar cuando el bebé esté ya en casa y en meses posteriores la creación de un apego seguro del niño.

La conversación tiene un valor terapéutico

Hace unos días, estuve en el Hospital Sant Joan de Déu en un evento sobre Salud 2.0, donde explicaban todas las estrategias que están siguiendo allí en los últimos dos años. La verdad es que hubo varias ponencias muy interesantes, aunque hoy, después de este descanso de unos días, me apetece hablar de una cuestión que puso sobre la mesa Maggie Breslin, que trabaja en el Centro de Innovación de la Clínica Mayo.

La Clínica Mayo es un hospital con una fama reconocida mundialmente, a donde llegan pacientes, en muchas ocasiones con problemas que no han podido ser resueltos en otros centros. Su potencial investigador es conocido, y son muchas las personas que sueñan con poder formarse o pasar una temporada en dicha institución.

En el Centro de Innovación trabajan para mejorar diseños de los espacios y de las herramientas, con el fin de facilitar la vida de los pacientes y también de su estancia hospitalaria.

Justamente basándose en qué necesitan los pacientes, rediseñaron las consultas para la visita médica. Se dieron cuenta de que la exploración física sólo constituye un 10 por ciento del tiempo y probablemente del valor global de la visita, de forma que crearon unos despachos en los que el espacio principal fuera para el cara a cara, para darle protagonismo a la entrevista y a la conversación, mientras que se consideraba otro espacio, de menor tamaño y aparte, para realizar la exploración física.

La lección de estos hechos es muy importante. En uno de los centros más tecnológicos y punteros a nivel de investigación, donde deben llegar pacientes que no han encontrado solución a sus problemas de salud en otros lugares, se le da una predominancia a la palabra, a lo más antiguo que tiene la medicina, que es la conversación, el diálogo, el consuelo, la acogida. La base de la relación médico-paciente. Y es que la conversación tiene un valor terapéutico por sí sola, difícil de superar por ningún fármaco ni ninguna tecnología.

Parto respetado en medio hospitalario

Cuando a veces algunas personas me preguntan sobre la posibilidad de realizar un parto en domicilio, les muestro mi humilde opinión. Y siempre me parece una opción que entraña cierto riesgo. Y es que durante bastantes años me he dado unas cuantas carreras a las salas de partos de diversos hospitales que no estaban previstas inicialmente, de forma que mi conclusión es que una situación que parecía controlada y sin riesgo puede cambiar de tercio en unos segundos.

Sin embargo estoy de acuerdo en que la mayoría de los partos son normales y todo sucede según lo previsto sin necesidad de ninguna intervención médica, y que por otro lado, por supuesto es bueno que se evolucione hacia una humanización del nacimiento, de forma que un proceso fisiológico como es parir, realmente lo sea y también lo parezca.

Entiendo que con el fin de lograr una situación intermedia entre el parto domiciliario y el parto "clásico" hospitalario, diversos centros han iniciado sendos programas en los que prima el respeto al parto natural y a los deseos de la madre y pareja. De esta forma, el parto tiene lugar en el centro hospitalario pero siguiendo estrictamente los deseos de la familia y teniendo a la comadrona como profesional de referencia. La profesionalidad de las matronas y el hecho de que en el mismo centro los recursos estén disponibles por si las cosas se ponen feas, hace que el parto sea completamente respetado y que sin embargo no se asuman según qué riesgos que pueden ocurrir en el domicilio y que evitan un traslado apresurado y un mayor riesgo de complicaciones en problemas que dependen del tiempo en que se asistan.

Uno de los programas en mi ciudad, se realiza en la Casa Maternitat, coexistiendo con la más alta complejidad en la atención perinatal. El programa de Casa Maternidad se llama PARTclínic (Programa de Atención y Respeto al parto hospiTalario) y tiene como objetivo principal alinearse con las expectativas de la familia en lo referente al parto y postparto inmediato. Para entrar en dicho programa es preciso que se cumplan ciertos criterios de bajo riesgo tanto desde el punto de vista obstétrico como desde el punto de vista de la anestesia materna. Igualmente es necesario haber cumplido con las visitas durante la gestación y firmar un consentimiento informado.

Después del parto, la madre y el recién nacido pueden abandonar el centro para dirigirse a su domicilio de forma precoz, entre las 8 y las 18 horas tras el alumbramiento. En el caso del recién nacido, esto se conoce como alta precoz y precisa una cierta supervisión domiciliaria y que se cumplan algunas condiciones para asegurar el bienestar del bebé.

PD: Me consta que otros hospitales de mi entorno han apostado por programas similares. De hecho la fotografía que ilustra este post pertenece a las instalaciones del Hospital Germans Trias i Pujol (Can Ruti)

Hábitos: Una carrera de fondo (o de obstáculos?)

Ayer Mamá en Alemania escribía un divertido post sobre los hábitos en la mesa y las dificultades que muchas veces tenemos los padres para que determinadas formas de hacer vayan calando en nuestros hijos.

Mis hijas van creciendo y en muchos aspectos, cambian poco las cosas. Porque tienes que estar constantemente y de alguna manera, "controlando" cómo se hace todo. Ya no son bebés a los que tienes que dar de comer, asear y vigilar y sin embargo, tu presencia sigue siendo necesaria. A veces más que nunca. A la que me descuido o me dedico a otras cosas, nos olvidamos de las normas de higiene, de las normas de comportamiento básico en la mesa, de que las cosas no se recogen solas y de mil otros asuntos. Y como he explicado en alguna otra ocasión, acabo teniendo complejo de policía en muchos de los ratos que comparto con ellas. Y complejo de pesada. Pesada, como supongo que todas las madres se sienten en algún momento de su maternidad y que los hijos recuerdan -recordamos- aun siendo adultos hechos y derechos (para muestra algunas "frases de madre").

Al igual que explicaba ayer Mamá en Alemania, es cierto que a veces me llevo sorpresas favorables cuando en presencia de otras personas, aquello que te pasas días y días repitiendo como un lorito, surge espontáneamente. Entonces piensas que quizá vale la pena seguir en la misma línea por mucho que no pocos días hayas estado a punto de tirar la toalla. Total, debe haber personas que sobrevivan al hecho de que sus hijos sean unos cerditos comiendo o que no cumplan unas mínimas normas de urbanidad.....

En fin, que supongo que sóis muchos los que os identificáis conmigo y eso me consuela, aunque sólo sea parcialmente. Que esto de educar es una carrera de fondo o de obstáculos, o quizá una de fondo llena de obstáculos. Y haremos todo lo posible porque del arbolito salga un roble hermoso, a pesar de que haya días en los que el camino se haga muy cuesta arriba.

Decálogo de la tos

Al igual que la semana pasada hice con la fiebre, hoy le toca el turno a la tos. Os describiré el decálogo de la tos, también obra de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). Igualmente si genera controversias....prometo hacer otra entrada con aclaraciones.

1. La tos es un mecanismo de defensa del aparato respiratorio. Está destinada a eliminar secreciones y cuerpos extraños para mantener la vía aérea limpia y abierta.

2. La causa más frecuente de tos aguda son las infecciones de vías áereas superiores (catarros). Los catarros son producidos por centenares de virus diferentes. Se resuelven sin medicación en una o dos semanas.

3. La tos aguda no debe tratarse con calmantes de la tos, mucolíticos, expectorantes, antihistamínicos o descongestivos nasales, especialmente en menores de seis años. En niños no está demostrado que sean eficaces para el tratamiento de la tos y los riesgos superan a los posibles beneficios. Si se usan, siempre deben estar bajo control médico.

4. Si se quitara la tos habría más retención de moco, menos oxigenación y más obstrucción de la vía aérea. También habría más riesgo de otitis y neumonía.

5. Los antibióticos no son eficaces en el tratamiento de los catarros y están contraindicados.

6. Es muy importante que el niño con catarro esté bien hidratado. Hay que darle líquidos con frecuencia.

7. Se recomienda hacer lavados nasales y humidificar el ambiente.

8. Hay que evitar la exposición al humo del tabaco. No se debe fumar en casa.

9. Medidas sencillas como el lavado de manos disminuyen el riesgo de contagio.

10. Conviene vigilar y consultar con el pediatra si aparece:

• Dificultad para respirar (se marcan las costillas y se hunde el esternón, se oyen pitos cuando respira, respiración muy rápida, agitada, etc).
• Fiebre que dura más de tres días.
• Dolor de oídos o supuración.
• Tos y mocos durante más de 10-15 días.

Fin de curso

Justo en dos semanas, mis hijas terminan el curso escolar y empiezan sus vacaciones.

Llegado este punto, tengo ganas de que acabe el cole y liberarnos en parte de la carga de obligaciones que el curso impone. Aunque a mí luego me queden unas semanas de trabajo, hasta que podamos compartir el descanso vacacional, liberarse de parte de los compromisos nos permite -aprovechando que los días son más largos y agradables- disfrutar del aire libre y el ambiente más distendido.

Aunque se ve el final de curso ya en el horizonte, estas dos semanas próximas van a ser de infarto. En el colegio hacen unas Jornadas Deportivas y Culturales, organizando cientos de actividades y haciendo puertas abiertas de otras tantas extraescolares. El caso es que la agenda de estas niñas mías en las próximas semanas no creo que tenga que envidiarle mucho a la agenda de un ministro!

Obras de teatro, conciertos de música, partidos de baloncesto, cenas y discotecas infantiles, observación de sus labores artísticas, exámenes, fiestas de cumpleaños,........

Todo esto junto a que para mí parece que también llega el final de "curso" con  jornadas, clases y talleres (en los que asisto para aprender y también en las que hago de profe), proyectos por cerrar antes de las vacaciones y guardias habituales.....La situación me está generando un estrés que me tiene en taquicardia permanente.

Aviso para navegantes por si me véis poco por aquí.

De momento y para no perder las buenas costumbres, os deseo un buen fin de semana!

Decálogo de la fiebre (2ª parte)

Ayer me comprometí en los comentarios de la entrada a aclarar alguna duda o matizar alguno de los 10 "mandamientos" que quedan reflejados en el decálogo de la fiebre de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. Asimismo me "mojaré" con mis opiniones personales y con lo que yo recomiendo habitualmente en las consultas, centrándome en los aspectos que parecen más polémicos.  

La fiebre es el principal motivo de consulta en Urgencias y con frecuencia alarma a las familias y no en pocos casos, también a los profesionales. Sin haber participado en la redacción de este decálogo mi visión es que se ha intentado redactar teniendo en cuenta por un lado qué dice la evidencia científica y por otro lado intentando seguir el principio de "primum non nocere", es decir, que lo primero sea no hacer daño (e intentar que tratar la fiebre no acabe causando efectos adversos indeseados). También creo que se parte de la premisa que la principal causa de la fiebre en los niños son los virus y que por tanto la mayoría de enfermedades que originan fiebre, no van a ser "peligrosas".

En cuanto a la fiebre, en más de una ocasión he comentado, que lo más importante es la valoración del estado general y no el nivel de temperatura en sí mismo. Por eso se indica tratar la fiebre en función del malestar y/o del dolor. Habitualmente cuando la fiebre es elevada, hay malestar y ése será el motivo para tratarla. No en pocas ocasiones uno se da cuenta de que su hijo tiene fiebre porque empieza a quejarse o a estar poco activo y no porque cada día les pongamos el termómetro de forma rutinaria. De esa manera, lo más conveniente es continuar valorando cómo está, más que continuar termometrando de forma horaria.

La fiebre asusta bastante. Se ha llegado a acuñar el término de fiebrefobia para expresar este temor. La perseverancia en mantener una situación afebril hace que a veces se opte por alternar los antitérmicos. La alternancia de antitérmicos está en el imaginario colectivo, seguramente alentada por los pediatras. Sobre este tema se ha escrito bastante en la literatura pediátrica. Reconozco que también ha habido "modas" (ahora sí, ahora no). La no recomendación de alternar va en la línea de tratar sólo la fiebre cuando es sintomática y de no hacer daño: el uso de dos fármacos, que además tienen una posología diferente, da lugar a mayor riesgo de equivocaciones y de intoxicaciones accidentales. De esta manera, la consigna que yo suelo dar es utilizar uno de los antitérmicos y utilizar el otro, a modo de "rescate" en caso necesario.

Los antitérmicos suelen estar sobrevalorados en su capacidad para bajar la fiebre. A veces tienen un efecto más bien discreto y la fiebre acabará cediendo por sí misma y haciendo su curva de subida y bajada independientemente de que la intentemos combatir. Igualmente es bueno conocer que el nivel de temperatura no se correlaciona con el nivel de gravedad de la enfermedad que provoca la fiebre.

En cuanto a las convulsiones febriles, ciertamente ni tienen correlación con el nivel de temperatura, ni tienen correlación con el tratar o no la fiebre. La presentación típica es la aparición al inicio del cuadro febril, cuando nadie sabe que ese niño está con fiebre o va a tener fiebre porque apenas hay síntomas. Lamentablemente las convulsiones febriles son difíciles de prever y de prevenir farmacológicamente (salvo con medicamentos antiepiléticos, que no están recomendados de forma generalizada).

En algunas ocasiones he recomendado medidas físicas contra la fiebre (baños de agua tibia). Pero es verdad que tienen una eficacia limitada y transitoria y tal como explica una mamá en un comentario de ayer, a veces provocan reacciones desagradables en los niños. Con frecuencia se utilizan temperaturas muy frías y poco convenientes. Me parece una medida que puede mejorar el confort en ciertos casos puntuales, siempre que el contraste de temperaturas no sea muy exagerado.

Ante la fiebre, a veces queremos hacer muchas cosas, tenemos la sensación -padres y pediatras- de que debemos actuar y con frecuencia nos olvidamos de que la fiebre es un mecanismo de defensa contra la infección y que lo bueno es en realidad, que la fiebre exista.

Decálogo de la fiebre

 

 

1. La fiebre no es una enfermedad, es un mecanismo de defensa del organismo contra las infecciones, tanto las causadas por virus como por bacterias.

2. La fiebre por sí misma no causa daño cerebral, ni ceguera, ni sordera, ni muerte.

3. Algunos niños predispuestos (4%) pueden tener convulsiones por fiebre, pero el tratamiento de la fiebre no evita estas convulsiones. Nunca se deberían dar medicamentos para bajar la fiebre con este propósito.

4. Hay que tratar los niños febriles sólo cuando la fiebre se acompaña de malestar general o dolor. El ibuprofeno y el paracetamol tienen la misma eficacia para tratar el dolor y su dosificación debe realizarse en función del peso del niño y no de la edad. La combinación o alternancia de ibuprofeno y paracetamol no es aconsejable.

5. El uso de paños húmedos, friegas de alcohol, desnudar a los niños, duchas, baños… para el tratamiento de la fiebre está desaconsejado.

6. No abrigar ni desnudar demasiado al niño con fiebre.

7. El niño con fiebre debe estar bien hidratado. Hay que ofrecer frecuentemente líquidos y procurar que éstos tengan hidratos de carbono (zumos de frutas, batidos, papillas, etc.).

8. Está desaconsejado el uso de paracetamol o ibuprofeno tras la vacunación para prevenir las reacciones febriles o locales.

9. Ni la cantidad de fiebre ni el descenso de ésta tras administrar ibuprofeno o paracetamol sirven para orientar sobre la gravedad de la infección.

10. Debe vigilar signos de empeoramiento y consultar con carácter urgente si su hijo presenta:

• Manchitas en la piel, de color rojo oscuro o morado, que no desaparecen al estirar la piel de alrededor.
• Decaimiento, irritabilidad o llanto excesivo y difícil de calmar.
• Rigidez de cuello.
• Convulsión o pérdida de conocimiento.
• Dificultad para respirar (marca las costillas y hunde el esternón, se oyen como silbidos cuando respira, respiración muy rápida, agitada, etc.).
• Vómitos y/o diarrea persistentes o muy abundantes que causen deshidratación (lengua seca, ausencia de saliva, ojos hundidos, etc.).
• Si no orina o la orina es escasa
• Siempre requiere consulta urgente la fiebre en un niño menor de 3 meses.

PD: Elaborado por la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPAP).

Foto del cartel tomada por mí....en la habitación del hotel de Granada.

Prematuros tardíos

En el reciente 61º Congreso de la Asociación Española de Pediatría asistí a una mesa redonda sobre Neonatología. Una de las ponencias hablaba sobre los prematuros tardíos, que son los nacidos entre las 34 y las 36 semanas de gestación, es decir, entre un mes y un mes y medio antes de la fecha prevista de parto.

Aunque son los prematuros que constituyen entorno al 75% de los casos de prematuridad, tradicionalmente la mayor atención mediática y seguramente también profesional, la han recibido los prematuros extremos, los nacidos muy antes de tiempo y de gran fragilidad. Estos otros prematuros, los tardíos, como con frecuencia se adaptan bastante bien a haber nacido algunos días antes, es común que sus riesgos se infravaloren.

Comparado con los grandes prematuros, ciertamente los prematuros tardíos, tienen mejores cifras de mortalidad y morbilidad, pues en el desarrollo fetal durante la gestación, cada día cuenta para avanzar en el camino a la madurez biológica.

Sin embargo, y aunque se parecen a los bebés nacidos a término en peso y aspecto, tienen más riesgo de desarrollar algunos trastornos de adaptación a la vida extrauterina. De esta forma tendrán más dificultades para la alimentación, más tendencia a enfriarse y a desarrollar ictericia e hipoglucemia, así como dificultad respiratoria. Son bebés con tendencia a estar más dormidos y lactar peor y por consiguiente con más dificultades para ganar peso.

Posiblemente la infravaloración del riesgo hace que se produzcan más partos en estas edades de gestación de los que serían deseables y necesarios. Partos provocados por algún motivo que quizá pueda esperar o partos que se han puesto en marcha prematuramente y que llegados este punto dejan de frenarse, de forma que evolucionan espontáneamente al nacimiento.

En la ponencia nos presentaron el Proyecto Acuna, que consiste en una recogida de datos de estos niños, con el objetivo de establecer un calendario de seguimiento más o menos estandarizado como ya se hace en los niños que nacen con menos de 1500 gramos de peso. Y poder así determinar cuáles son las necesidades de estos prematuros y quizá con los datos en la mano, sensibilizar a los compañeros obstetras para que se intente llegar -siempre que sea posible, por supuesto- la gestación lo más cerca posible del parto a término.