jueves, 26 de abril de 2012

Punción lumbar



Comentaba hablando sobre meningitis, que la prueba diagnóstica principal es el análisis del líquido cefalorraquídeo. Para obtener una muestra del líquido que recubre nuestro sistema nervioso central y lo protege, debemos realizar una punción lumbar.
La punción lumbar es una prueba que con frecuencia asusta a los padres, pero que en realidad no es excesivamente complicada ni especialmente dolorosa si se realiza con sedoanalgesia. Muchas madres recientes pueden imaginarse someramente la sensación si en el momento de parir, recibieron anestesia epidural.
La forma más generalizada de combatir el dolor suele ser aplicar una crema anestésica en el lugar de la punción unos minutos antes de la misma. Esto en ocasiones se puede complementar con otros fármacos analgésicos o sedantes.
Antes de iniciar la técnica se elige el tamaño de aguja más adecuado en función del tamaño/edad del niño, y se prepara el resto del material necesario. Es una técnica que hay que realizar en condiciones estériles (lavado de manos, guantes estériles, campo "quirúrgico", etc).
Muchos niños que explican su experiencia, se quejan de la incomodidad de la postura, ya que hay que hacer una flexión hacia delante importante para conseguir la curvatura adecuada entre las vértebras para poder llegar al espacio. Esta flexión se puede realizar estando el niño sentado o estirado. En condiciones de inestabilidad se opta por la posición estirada, mientras que en el resto de situaciones suele ser el médico el que muestra sus preferencias. En mi caso en concreto, prefiero la posición sentada, me resulta más fácil la técnica.  
Una vez la zona está limpia, se localiza el lugar donde se realiza la punción, que suele ser entre las vértebras lumbares 3 y 4 ó entre la 4 y 5 (que es la zona media de la línea que une las crestas iliacas - los huesos palpables por encima de los glúteos-)
Cuando se llega al espacio donde está el líquido, se recoge la cantidad necesaria en diferentes tubos que se enviaran al laboratorio para su análisis, y se saca la aguja lo más rápido posible, dejando la zona tapada con un apósito. Posteriormente se recomienda al paciente que mantenga como mínimo un par de horas la posición estirada para intentar evitar lo que se conoce como el síndrome postpunción, que se da en algunos niños -generalmente mayorcitos-, y que consiste en un dolor de cabeza intenso que se mantiene durante 24 ó 48 horas después de la técnica (parece ser que es por pequeñas fugas de líquido cefalorraquídeo por el lugar de punción).
Aunque es una técnica que genera respeto entre los padres, en mi caso nunca he visto una complicación de la misma. Y ya llevo unas cuantas (y espero que así siga la cosa). Y es ineludible desde el momento en el que algún facultativo piensa que hay que hacerla. Obviar la posibilidad de un proceso meníngeo no es lo más adecuado, aunque se trate de un proceso benigno como las meningitis asépticas.

martes, 24 de abril de 2012

Meningitis aséptica, ¿hay que asustarse?

En esta primavera que no acaba de arrancar, como ocurre en años anteriores, la familia de los enterovirus está originando bastante patología. Los enterovirus son una familia muy extensa de virus, entre los que se encuentran algunos más conocidos como el de la polio (enfermedad inexistente en nuestro medio por la vacunación) o el que origina la enfermedad boca-mano-pie.
Los enterovirus pueden causar manifestaciones muy diversas como por ejemplo un cuadro febril inespecífico -que en algunos casos puede recordar una gripe- , una erupción cutánea (enfermedades exantemáticas), un cuadro catarral, manifestaciones gastrointestinales, una inflamación muscular (miositis) y en determinados casos, meningitis.


La meningitis causada por virus, se conoce con el nombre de meningitis aséptica o meningitis linfocitaria. Los virus son capaces de pasar al líquido cefalorraquídeo y causar unos síntomas caracterizados por fiebre (más o menos alta), cefalea y vómitos. Los enterovirus son los responsables del 85-90% de las meningitis de origen viral y por ello las meningitis asépticas son más frecuentes en esta época del año, primaveral, que es la más propia del enterovirus.
En realidad, son muchos los virus que son capaces de dar una meningitis viral. Clásicamente era el de la parotiditis, ahora en franca disminución con la vacunación.

Para diagnosticar una meningitis, sea viral o sea bacteriana (esta última para entendernos, "de las malas"), suele ser necesario realizar una punción lumbar para obtener líquido cefalorraquídeo. Se analizan las características del líquido y se correlacionan con los hallazgos de la exploración física para poder determinar la benignidad o malignidad del proceso.

Las meningitis de origen bacteriano suelen dar síntomas tan intensos y precoces diferenciándose de los procesos de origen viral con síntomas menos expresivos y una presentación más sutil. De esta forma, en la mayoría de casos, la diferencia entre un tipo u otro de meningitis es relativamente "fácil" para los médicos. En caso de dudas, no obstante siempre se opta por tratar con antibióticos.

Cuando el diagnóstico de meningitis viral es seguro, en realidad no son necesarias muchas más pruebas y la evolución es benigna. En muchos hospitales, el paciente será remitido a su casa después de la punción diagnóstica o en ocasiones tras un breve periodo de observación hospitalaria.
La normalización de los síntomas se produce en pocos días (a veces ayuda el hecho de la punción lumbar, ya que descompresiona un poco el líquido que está a presión) y el líquido se normaliza en 2-4 semanas.

Así que a la pregunta del título, la respuesta es que NO hay que asustarse. Como buena enfermedad viral, una meningitis aséptica o linfocitaria, se curará por sí misma, requierendo solamente tratamientos para aliviar los síntomas.

lunes, 23 de abril de 2012

Trabajo, desconexión y desvirtualización

Como os adelantaba el viernes, estos últimos días, he estado en Madrid. La excusa era la reunión anual de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría, a la que pertenezco. El congreso ha tenido algunos aspectos interesantes como la mesa que se dedicó a las familias, y ciertamente tiene muchos otros aspectos revisables y mejorables. Sin embargo, la ocasión es ideal para reencontrarse con otros profesionales, intentar iniciar proyectos en común y poder comparar el trabajo que uno hace con los de otros y ver cómo estamos situados.

En otro orden de cosas las largas jornadas en el palacio de congresos, han estado acompañadas de sendas noches con carácter más puramente social, y ciertamente en consonancia con mi actividad en redes sociales.



De estas noches, quería remarcar la noche del viernes (de la del jueves ya hablaré en futuras ocasiones pues se está gestando algo intenso....) El viernes fui a cenar con dos mamás blogueras: Catalina de Mamá también sabe y que está implicada hasta la médula en el proyecto de Conciliación Real Ya, y Belén, nuestra Mamá sin complejos (que por cierto tiene nuevo look bloguero). A Cata la había conocido brevemente hace un mes en la reunión de Crianza en Red en Barcelona. A Belén tenía una curiosidad tremenda por ponerle cara y voz y poder abrazarla más allá de lo que nos permite twitter.... Sencillamente fue un encuentro excepcional donde hablamos de todo sin parar, abrimos el restaurante y lo cerramos, y nos quedamos con ganas de mucho más. Tal como les comentaba a ellas, me estoy llevando sorpresas estupendas cuando conozco a las personas que hay detrás de algunas identidades digitales pues generalmente siempre son mejores de lo que una imagina!

De vuelta ayer de nuevo a casa, me doy cuenta de lo que necesitaba estos días de desconexión a unos cuantos kilómetros de distancia. Ahora de nuevo con las pilas cargadas a afrontar el final de curso.

viernes, 20 de abril de 2012

#SEUP12

Desde ayer estoy en Madrid en la Reunión de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Ayer fue la sesión inaugural y en el día de hoy estarán una parte importante de los contenidos. Las comunicaciones que llevamos de mi hospital, en formato póster las presentaremos hoy. Y hasta mañana estaremos "trabajando" de esta forma especial.
Desde la Sociedad Científica, me han encargado conjuntamente con una excelente profesional como es Nieves de Lucas, retransmitir mediante twitter, contenidos de la reunión. Podréis seguirlo con la etiqueta #seup12 si os interesa (en especial a los compañeros pediatras).


En otro orden de cosas, estos días por Madrid me van a dar para poco turismo..... aprovecharé esta breve estancia para darle un poco de movimiento a mis relaciones blogosféricas. Ya os explicaré!

Buen fin de semana!

jueves, 19 de abril de 2012

Ser padres hoy: en busca del sentido común

Hacía tiempo que no traía por aquí una reseña bibliográfica, comentando algunos de los libros relacionados con educación, maternidad o pediatría que me voy leyendo. Así que os hablaré del que justo me acabé ayer, que se titula Ser padres, hoy: en busca del sentido común, de Purificación Biniés Lanceta.

Es un libro que en algunos momentos me ha recordado al de Papás Blandiblup del que hablé ya hace un tiempo. En este caso es más explícito ya en el propio título, pues habla del sentido común, el que dicen que es el menos común de los sentidos y el que a veces perdemos de vista en muchas facetas de nuestra vida y frecuentemente mientras estamos educando.

En la parte introductoria del libro, la autora enfatiza las dificultades de la vida "moderna" que nos ha tocado vivir, haciendo énfasis en la pérdida de la tribu (aquella en la que se educaban antiguamente los niños) y en cómo se han devaluado algunos bienes que en épocas anteriores eran valorados como la experiencia de los adultos y los "mayores", y los consejos.

El libro desgrana algunos capítulos interesantes dedicados a las nuevas tecnologías y a cómo "mal utilizadas" se comen el espacio familiar y dedicado a compartir. Me ha gustado especialmente un capítulo dedicado a la televisión, donde explica que en los inicios, la televisión unía a las familias, pues la programación era única y sólo abarcaba unas cuantas horas del día, y de alguna manera servía para hacer "comunidad". A día de hoy son raros los hogares donde hay menos de dos teles, y muy a menudo, los niños la tienen en su habitación, favoreciendo el individualismo y la poca convivencia familiar.

Otro de los capítulos que me ha gustado especialmente (por aquello del sentimiento de madre imperfecta que no me abandona nunca), se titula "Padres y madres de libro". En este capítulo habla de nuevo de la tribu perdida y de la complejidad de educar, intentado contestar a una serie de preguntas que tienen mucha sustancia como por ejemplo: ¿Sabemos realmente que es un hijo?, ¿Los padres de hoy, sabemos decir "no?, ¿Necesitamos a nuestros hijos? ¿Queremos hijos o queremos famosos, celebridades, niños perfectos?

En definitiva y para los que os animéis a descubrirlo por vosotros mismos, es un libro de lectura fácil y agradable, que si bien no da pautas concretas, sí hace reflexionar sobre aspectos cotidianos de nuestra vida familiar.

martes, 17 de abril de 2012

Recomendaciones web para padres (I)

Una de las cosas que me gustaría poder hacer a corto plazo es hacer recomendación de páginas web en las consultas de Urgencias. Lo que se conoce como "prescripción de links". Pienso yo, que lo ideal en el contexto de Urgencias, es dar información más relacionada con el motivo de consulta que información genérica y esto no es fácil de articular. En mi hospital estamos trabajando también en esa línea y de momento vamos recopilando artículos que quedan publicados en el blog (ya van casi 50 entradas!) para llegado el momento poder dar información de cosecha propia.
También ocurre que aunque me consta que los padres buscan en internet todo tipo de asuntos relacionados con la salud de sus hijos, prácticamente nadie nos pide a los pediatras recomendaciones en ese sentido. Y salvo alguna anécdota aislada, de alguna persona que me lee y me lo comenta cuando coincide que visito a su hijo/-a, en el día a día, las visitas y en concreto la relación médico-paciente, no difieren mucho de cómo eran antaño.
Ahora que se me va secando a días el ingenio, aprovecharé algunos posts para ir colgando páginas web que puedan ser de interés para los padres desde el punto de vista pediátrico. Para que sepáis dónde buscar con un mínimo de garantía. Empezamos con dos de mis favoritas, y otro día más!


Es la página para los padres de la Asociación Española de Pediatría. Hace unos cuantos meses se creó este portal, independiente de la página genérica, donde la información está más orientada a los profesionales.



El diseño es llamativamente diferente al de la página "madre" y la información se encuentra dividida en diferentes secciones: Edades y etapas, Vida sana, Temas de salud (ordenados alfabéticamente), Prevención y Noticias.
Además en una columna incluye la información para los padres que diversas sociedades científicas pediátricas también han elaborado como es el caso de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) o la Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátricas (SEHOP).


Es la página en facebook creada por Jesús Martínez y que muchos ya conocéis. Nos damos cita allí pediatras, madres y padres y otros profesionales relacionados con la infancia, para debatir en un foro diversos temas que son sugeridos a título individual y en forma de pregunta a la comunidad. Algunos temas han dado para discusiones largas y provechosas!




Lamento no ser más participativa en dicho foro, el tiempo no me da para más! Pero no os la perdáis, porque engancha y la prueba son los más de 2000 miembros que ya tiene.

lunes, 16 de abril de 2012

Quiero un perro (segunda parte)



Durante este fin de semana hemos tenido una invitada de excepción en casa, la perrita de mi hermana, pues ellos han ido de viaje y no podían llevársela.
La emoción precedió ya bastantes días antes de que la perra aterrizara en casa, pues mis hijas sueñan con la posibilidad de tener un perro en casa y así lo piden reiteradamente, en especial Laia.
Tanta ilusión tenían que hasta se llevaron una pequeña decepción cuando la perrita, nada habituada a pasar la noche en domicilios ajenos, no acababa de estar cómoda. Y fiel a su instinto animal, la perrita sabía que la que hace la comida en casa y cuida de los cachorros (en general) soy yo, por lo cual durante la primera noche no se separó de mí más de diez centímetros. Decepción de las niñas que discutían por adjudicarse el privilegio de colocar el cojín de la perra en su habitación.
Es verdad que tener un animal es un compromiso que a día de hoy me resulta complejo, por la vida ajetreada que llevo, por las obligaciones que a días me asfixian, por mis horarios laborales un tanto anárquicos algunas temporadas.
También es cierta mi visión sesgada como pediatra de Urgencias que acaba atendiendo a niños mordidos por perros, con garrapatas incrustradas y con alergias respiratorias al epitelio de dichos animales.
Sin embargo, las niñas se han afanado por responsabilizarse del animal. Han preferido jugar con la perra a otras actividades como la tele o la wii. Han dado muestras de afecto que en ocasiones cuestan un poco más. Me da qué pensar....sobre todo en estos tiempos difíciles para todos.

viernes, 13 de abril de 2012

La tecnología, el quirófano y las relaciones médico-paciente

El pasado domingo, estando fuera de Barcelona, aprovechando los últimos días de la Semana Santa para airearnos un poco, recibí noticias de dos amigos que me consultaban sobre problemas de salud de sus hijos. Uno de ellos, tenía a su bebé de 6 meses con fiebre y le habían aparecido unas lesiones en la piel. Me llamó al móvil mientras estaba subiendo a Sa Palomera en Blanes y le hice una valoración a distancia con las limitaciones que ello tiene mientras contemplaba la inmensidad del mar.
Tan sólo unas horas más tardes, otro amigo, por cierto blogosférico, me enviaba una foto de unas lesiones en la piel del lóbulo de la oreja de su hijo acompañándolas de una breve descripción de las mismas. Telemedicina de andar por casa que he utilizado muchas veces con mi hermana y que también en este caso sirvió para dar pistas en el sentido correcto.  

Imagen de Víctor Bassols

Anteayer miércoles subí al quirófano de nuestro hospital a acompañar al hijo de unos amigos, al que le tenían que poner un tubo de drenaje pleural para resolver el líquido pleural que le había provocado una neumonía.
Hacía muchísimos meses que no entraba en un quirófano. Y al cambiarme y ponerme el pijama verde no pude evitar cierta tensión. Es sensacional ver como un acto tan sencillo como ponerte determinada ropa puede hacerte retomar emociones antiguas. Y es que a mí el quirófano me recuerda a las salas de partos y a las cesáreas urgentes y al subidón de adrenalina cuando me avisaban en una guardia cualquiera porque un recién nacido no llegaba en condiciones correctas y quizá había que estabilizarlo o reanimarlo. Ahora que mi actividad es exclusivamente en Urgencias, y que en mi hospital no hay paritorios, todo esto había quedado un poco en el olvido.
La última vez que entré en un quirófano, llevaba teléfono y/o busca. Seguro. Pero no llevaba un teléfono como el que llevo ahora......y el instinto al llegar, como a veces me ocurre en las guardias, fue ponerme a tuitear. En ese preciso instante me vino a la cabeza esa escena de la serie Anatomía de Grey -que por cierto no tengo ni idea de cómo es, salvo el fragmento que os comento- donde una de las protagonistas tuitea una intervención en quirófano.
Además y quizá aquí está la gracia, mediante WhatsApp, hice una retransmisión a distancia del procedimiento a los padres de la criatura, que pasaron del "no saber qué pasa en todo el rato del quirófano" a preveer la duración, saber que el crío estaba perfecto y sobretodo adelantarles la noticia del momento en el que todo había acabado (bien) aunque todavía no se les hubiera devuelto a la habitación.
Obviamente la parte no tecnológica es que el niño al despertar de la anestesia viera una cara conocida y algo menos hostil que el resto de batas verdes, blancas y demás.
En la era "pretecnológica" he entrado en otras ocasiones al quirófano con familiares y amigos y creo que tener a alguien conocido cerca se agradece, en un territorio que a priori a la mayoría se nos antoja poco acogedor por decirlo de alguna manera (salvo a quien tiene el quirófano como su segunda casa, que haberlos haylos...).
Vale. Esto es un "lujo" que no todo el mundo disfruta, pero a saber cómo evolucionan las tecnologías y a dónde iremos a parar en esto de la comunicación médico-paciente. Pues no hace tantos años no se podía chatear, ni se podían enviar fotos en el momento, ni por supuesto podías localizar a tu pediatra un domingo de Resurrección mientras éste se deleitaba mirando el Mediterráneo.....

PD: Sin acritud. Y con mucho amor para mis amigos que me confían la salud de sus hijos. Buen fin de semana!

miércoles, 11 de abril de 2012

Neumonías complicadas, ¿qué te interesa saber?



Como os comentaba ayer, las neumonías en los niños son frecuentes, y en gran parte de los casos tienen un curso corto y llevadero y buena respuesta a los tratamientos. Esto es así en nuestro mundo, occidental e higienizado, pues a nivel global son millones los niños que mueren a causa de las neumonías en los países en vías de desarrollo.

Aunque es un diagnóstico frecuente, muchos niños pueden curarse en su casa. Y sólo algunos necesitarán quedarse ingresados. Los criterios de ingreso varían de un centro a otro. Algunos hospitales tienen criterios más laxos mientras otros ingresan cuando claramente es una neumonía complicada.

Algunos motivos de ingreso de una neumonía son (generalizando):
- Presencia de una neumonía de gran tamaño o que afecte a más de un lóbulo del pulmón
- Necesidad de oxigenoterapia, ya que la afectación de una parte del pulmón hace que el intercambio de gases no sea óptimo, produciéndose una situación que conocemos como hipoxemia. Para compensar la falta de funcionamiento provisional de un pulmón, aportamos más concentración de oxígeno al resto del tejido.
- Presencia de derrame en la pleura. La pleura es la membrana que envuelve y protege los pulmones dentro de la caja torácica.
- Dificultad respiratoria importante, síntoma que suele estar asociados a todos los anteriores o a alguno de ellos (neumonía de gran tamaño, hipoxemia y/o presencia de derrame pleural).
- Mal estado general, muchas veces por los signos de infección o por el dolor torácico.
- Mala respuesta al tratamiento tras 48-72 horas de tratamiento oral.

En cuanto al derrame en la pleura, es una de las complicaciones más frecuentes y que puede deberse a diferentes factores.
A veces el líquido pleural es consecuencia del proceso inflamatorio que origina la infección. El líquido tiene unas características claras, suele ser móvil y con frecuencia de resuelve espontáneamente.
Cuando el líquido pleural no es inflamatorio sino que está infectado, se convierte en pus, es más denso y tiene más riesgo de originar posteriormente cicatrices en la pleura. Esto se conoce como empiema y en líneas generales es indicación de drenaje: se coloca un tubo para extraer hacia fuera todo el líquido acumulado, facilitando la curación. En algunos casos (pocos) será incluso necesario pasar por quirófano para hacer una limpieza de la cavidad pleural y eliminar los tabiques de pus que se han formado.

La presencia de derrame es típica de algunos gérmenes, como algunos tipos de neumococo, y obliga a un seguimiento más estrecho del paciente con controles periódicos que se suelen hacer con ecografía. La evolución del paciente y la progresión del derrame determinan la probabilidad de tenerlo que "pinchar" para evacuar.

martes, 10 de abril de 2012

Neumonía: enfermedad prevalente entre la población infantil



Más de uno de vosotros se habrá asustado en alguna ocasión cuando ha recibido el diagnóstico de neumonía para alguno de vuestros hijos. La neumonía (llamada pulmonía en algunos ambientes) es una infección del pulmón y es extraordinariamente frecuente en los niños. Algunos, pasan más de una durante su infancia.
También es una enfermedad en gran medida sobrediagnosticada, pues muchas radiografías en las que sólo hay algún tapón de moco o imágenes compatibles con bronquitis, se catalogan de neumonía fácilmente. Y frecuente también es la expresión "principio de neumonía", que como bien expliqué hace ya bastante tiempo me parece poco apropiada (vaya, que la neumonía, o se tiene o no se tiene....).

Si bien las neumonías son frecuentes en la infancia, también es cierto que en la mayoría de los casos, están causadas por virus, en especial en los niños más pequeños. A pesar de ello, la tendencia cuando se ve una imagen radiológica, es dar tratamiento antibiótico, ya que no siempre es fácil determinar el agente causal. Y existe cierta posibilidad de sobreinfección por un agente bacteriano de las neumonías que inicialmente fueron víricas (aunque ciertamente si son víricas, en realidad se curan solas).

Para determinar el agente causante hay algunas pistas que vamos a seguir los galenos. Como siempre será bastante importante el estado general del niño y la brusquedad de inicio de los síntomas. La imagen radiológica así como la auscultación también nos aportarán datos acerca del origen. Y en último término, suele ser de bastante utilidad valorar qué edad tiene el paciente. Como os decía el origen viral es más frecuente en los más pequeños, mientras que las neumonías que se conocen como atípicas, causadas por gérmenes del tipo Mycoplasma o Chlamydia son el principal origen en los niños más grandecitos y en los adolescentes. En el caso de las neumonías de origen bacteriano, el germen más frecuente y el que suele acompañarse de más complicaciones es el neumococo.

Las neumonías víricas suelen ser la continuación de un proceso de vías respiratorias altas. Más frecuente en menores de 3 años que acuden a guarderías. Aunque puede haber un momento en el que da la sensación de que el niño ha empeorado, lo común es que se solicite una placa porque el cuadro febril se prolonga en el tiempo.

Las neumonías bacterianas, siendo el paradigma la neumonía neumocócica, suelen tener un origen más abrupto. La fiebre suele ser alta y es típicamente una fiebre con escalofríos y malestar general. A veces no hay tos. La auscultación suele indica qué área del pulmón está afectada. Si se afectan zonas basales del pulmón es fácil que también se produzca dolor abdominal. Las neumonías bacterianas son las que con más frecuencia se complican y de eso hablaré mañana.

Las neumonías atípicas tienen un inicio más larvado y la tos predomina más que la fiebre. Es común que haya algún otro miembro de la familia afectado. La auscultación es más inespecífica, pudiendo ser normal.

Sospechar uno u otro germen hará que nos decantemos por un tratamiento u otro, pues cada germen se elimina mejor con un determinado antibiótico. Así para el origen puramente bacteriano se suele optar por amoxicilina y derivados y si la sospecha es de neumonía atípica la indicación suele incluir un macrólido como la claritromicina o la azitromicina.

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