martes, 31 de enero de 2012

Proyecto MIR 2.0. Las preguntas de Pediatría

Aviso a los padres y madres que habitualmente os pasáis por estas páginas. Este post es muy muy médico. Tanto como que corresponde a las preguntas sobre Pediatría que han tenido que contestar los opositores al MIR hace sólo 3 días.


Os prometo dar continuación al post de ayer en 24 horas. Y podéis pasar olímpicamente de leer este tocho de hoy.



134. Un recién nacido de 37 semanas de edad gestacional, sin hallazgos patológicos en la ecografía prenatal, presenta en la exploración realizada en el paritorio un “stop” al paso de la sonda nasogástrica. La radiografía de tórax y abdomen muestra un bolsón esofágico atrésico, con una neumatización gastrointestinal normal. Tras evaluación diagnóstica que descarta otras anomalías y encontrándose en situación respiratoria estable, se decide intervención quirúrgica. ¿En qué se basa la prioridad de intervenir este paciente?



1. Por la imposibilidad de deglutir saliva.
2. Por las malformaciones cardiacas frecuentemente asociadas.
3. Por el riesgo de neumonitis por aspiración.
4. Por la imposibilidad de alimentación enteral.
5. Por la traqueomalacia asociada.


La respuesta correcta es la 3. El hecho de que haya aireación intestinal orienta a la existencia de una fístula del segmento inferior esofágico con la tráquea o con un bronquio. En este caso las complicaciones pulmonares son frecuentes por el paso del contenido gástrico a la vía respiratoria.


135. Niño de 2 años, en sus antecedentes personales destacan: 3 episodios de otitis media aguda, 1 meningitis meningocócica y 2 neumonías (una de lóbulo medio y otra de lóbulo superior izquierdo). Ha ingresado en 3 ocasiones por púrpura trombopénica (en tres ocasiones los anticuerpos antiplaquetas fueron negativos y en la médula ósea se observaban megacariocitos normales). Varios varones de la familia materna habían fallecido en la infancia por presentar procesos infecciosos. En la exploración presenta lesiones típicas de dermatitis atópica. En el estudio inmunológico destaca una leve disminución de subpoblaciones de linfocitos T; elevación de IgA e IgE; disminución de IgM e IgG en el límite inferior de la normalidad.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?



1. Síndrome de Wiskott-Aldrich.
2. Síndrome de hiperIgE
3. Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia.
4. Inmunodeficiencia combinada severa asociada al X.
5. Inmunodeficiencia variable común.



La respuesta correcta es la 1. El síndrome de Wiskott-Aldrich asocia inmunodeficiencia, trombopenia y dermatitis atópica con el estudio inmunológico descrito en el enunciado.



136. Para confirmar la sospecha clínica de cardiopatía congénita en un niño, usted solicitaría:



1. La realización de una TC o RM
2. Basta con la anamnesis y la exploración clínica.
3. Es necesario realizar un ECG de 24h (Holter)
4. Requiere un cateterismo cardíaco y la angiografía son imprescindibles.
5. Una Rx tórax, el ECG y la ecocardiografía 2D



La respuesta correcta es la 5. La ecocardiografía suele ser más que suficiente para el diagnóstico de cardiopatía congénita. Posteriormente, en caso de plantear reparación quirúrgica, sí suele ser necesario el cateterismo cardíaco.



137. Se define la pubarquia prematura como la aparición de vello pubiano antes de los 8 años en la niña y antes de los 9 en los niños. En relación con esta entidad, indique la respuesta verdadera



1. La causa más frecuente es la hiperplasia suprarrenal congénita
2. Es el signo inicial más habitual de pubertad precoz central en la niña.
3. Se asocia a mayor incidencia de hiperandrogenismo en la edad postpuberal.
4. En la mayoría de los casos requiere tratamiento.
5. Se acompaña de edad ósea retrasada.



La respuesta correcta es la 3. La pubarquia prematura se asocia a mayor incidencia de hiperandrogenismo ovárico (suelen ser niñas), con un hiperinsulinismo y un patrón lipídico desfavorable. Últimamente muchos estudios relacionan estas alteraciones hormonales con un posible origen prenatal, pues son hallazgos mucho más frecuentes en niñas con bajo peso al nacimiento (CIR).



138. Niña de 12 años, hija única de padres sanos no consanguíneos. No refieren antecedentes personales ni familiares de interés. En el examen clínico para iniciar una actividad deportiva, usted encuentra una discreta hepatomegalia de consistencia normal, por lo que solicita una analítica, en la que destaca una ASAT de 80U/l, ALAT 105 U/l, proteinograma electroforético con todas las fracciones proteicas en rango normal y negatividad de la serología de virus hepatotropos. ¿Qué debería descartar y qué prueba indicaría para ello?



1. Déficit de alfa 1 antitripsina. TAC torácico para confirmar enfisema.
2. Mucoviscidosis. Determinación de cloro en sudor.
3. Hepatitis autoinmune. Biopsia hepática.
4. Glucogenosis tipo VI (déficit de fosforilasa). Biopsia muscular.
5. Enfermedad de Wilson. Determinar ceruloplasmina y cobre en sangre y orina.


En realidad yo a esta paciente no le haría ninguna prueba en este momento, y comprobaría si la cifra de transaminasas se ha normalizado en un tiempo posterior, ya que la causa más frecuente, por lo menos en los niños, es una elevación transitoria en contexto de enfermedades víricas (las más frecuentes citomegalovirus y virus de Epstein-Barr). La elevación mínima de las enzimas hepáticas y el hecho de que tenga un perfil proteico normal va en contra de cronicidad….
Si tuviera que elegir me quedaría con la respuesta 5, que me parece la menos agresiva, y puestos a hace analítica le añadiría la determinación de alfa-1-antitripsina (sin TC) y marcadores de celiaquía, pues la celiaquía también puede asociar cierta hipertransaminemia.



140. La causa más frecuente de síndrome de dificultad respiratoria o enfermedad de la membrana hialina en el recién nacido prematuro es:



1. El defecto de surfactante pulmonar por inmadurez.
2. Un neumotórax a tensión.
3. Un síndrome de aspiración meconial.
4. Una infección respiratoria.
5. La escasa fuerza muscular.



La respuesta correcta sin duda es la 1.



141. Ante un niño de 7 meses con fiebre e irritabilidad, fontanela abombada y un estudio de líquido cefalorraquídeo con 110 células/mm3 (75% linfocitos), proteínas 120 mg/dl y glucosa 28 mg/dl (glucemia sérica 89 mg/dl), ¿cuál es la sospecha diagnóstica más razonable?



1. Meningitis vírica
2. Meningitis bacteriana
3. Meningitis tuberculosa
4. Síndrome mononucleósico
5. Síndrome de Guillain-Barré



La respuesta correcta es la 3. Define un líquido cefalorraquídeo típico de tuberculosis. En la práctica clínica las cosas quizá no serían tan sencillas…..



142. Una niña de 13 años de edad, nos consulta por presentar pérdida de peso, astenia, amenorrea secundaria y estreñimiento. En la exploración destaca una temperatura de 35ºC, un peso inferior al percentil 3, bradicardia e hipotensión ortostática. En la analítica se comprueba anemia con leucopenia leve, colesterol de 230 mg/dl y en el electrocardiograma una onda T aplanada con descenso del ST y QTc prolongado. ¿Qué proceso sospecharía y qué haría a continuación?


1. Sospecharía una anorexia nerviosa e indagaría acerca de su ingesta, imagen corporal, etc.
2. Sospecharía un hipotiroidismo y solicitaría TSH y hormonas tiroideas.
3. Sospecharía una miocardiopatía y solicitaría una ecocardiografía.
4. Sospecharía una enfermedad celíaca y solicitaría anticuerpos anti transglutaminasa IgA.
5. Sospecharía un panhipopituitarismo y solicitaría una TC craneal.



La respuesta correcta es la 1. Los síntomas y signos descritos son los hallazgos biológicos asociados a la anorexia nerviosa. Los trastornos en el ECG están derivados de las alteraciones electrolíticas.



143. Niño de 1 mes, alimentado con lactancia materna exclusiva, consulta porque realiza una deposición cada 5 ó 6 días con esfuerzo pero de consistencia blanda, ¿cuál sería nuestra actitud?



1. Iniciar tratamiento laxante.
2. Suplementar la lactancia materna con fórmula antiestreñimiento.
3. Iniciar estimulación rectal diaria.
4. Se considera ritmo intestinal normal.
5. Se deriva a Digestivo Infantil para descartar megacolon agangliónico.



La respuesta correcta es la 4. La normalidad en la emisión de deposiciones en los lactantes pequeños es muy amplia. Para sospechar un megacolon agangliónico suele haber un retraso en la evacuación del meconio y con frecuencia otros síntomas asociados como distensión abdominal, dificultad para ganar peso, etc.



214. Un niño de 2 años de edad es traído al Servicio de Urgencias porque se ha tomado el contenido de frasco de Apiretal (paracetamol) que estaba hacia la mitad, hace aproximadamente 30 minutos. El niño tiene buen estado general y la exploración física es anodina. Se inicia la administración de carbón activado y se mantiene en observación. ¿Cuál es la actitud a seguir a partir de ese momento?



1. Solicitar las transaminasas hepáticas en sangre y si no están alteradas, darle el alta.
2. Mantenerlo en observación hasta que hayan pasado 4 h desde la ingesta, extraer sangre para determinar la concentración de paracetamol y comprobar que se dispone de N-acetilcisteína por si hubiera que administrarla.
3. Mantenerlo en observación hasta que hayan pasado 4 h desde la ingesta, extraer sangre para determinar la concentración de paracetamol y comprobar que se dispone de Protamina que es el antídoto necesario.
4. Mantenerlo en observación hasta que hayan pasado 6h desde la ingesta, extraer sangre para determinar la concentración de paracetamol y comprobar que se dispone de Atropina que es el antídoto necesario.
5. Ponerse en contacto con el Coordinador de Transplantes por si fuera necesario el transplante hepático.



La respuesta correcta es la 2. Ante una ingesta de una dosis tóxica de paracetamol, se administra carbón activado, se mantiene el paciente en observación y se realizan niveles de paracetamol a las 4 horas de la ingesta. La cifra obtenida se valora en el nomograma de Rumack-Matthew que determina si debe aplicarse el antídoto que es la N-acetilcisteína.
No obstante esta pregunta es impugnable. No me parece que se tenga que saber la cantidad de fármaco que contiene un frasco de Apiretal (nombre comercial) y su concentración. De la misma manera, el peso del niño de 2 años es estimado…..Suponiendo que sea el frasco pequeño de 30 ml, si el niño pesa 12 ó 13 kg y ha tomado la mitad, o sea 15 ml, está al límite de la dosis considerada tóxica (entre 100 y 150 mg/kg, raramente hay toxicidad por debajo de los 150 mg/kg), de forma que la decisión terapéutica puede cambiar en función de los datos.



231. Un lactante de 7 meses acude a urgencias derivado por su pediatra de zona por sospecha de enfermedad de Kawasaki. Refiere fiebre de hasta 39,5ºC de 5 días de evolución que no cede a pesar del tratamiento con amoxicilina pautado hace 72 horas por sospecha de faringoamigdalitis aguda. Durante las últimas 24 horas asocia exantema eritematoso ni pruriginoso de evolución cefalocaudal y durante los últimos días llama la atención a sus padres la tos y una intensa conjuntivitis. No refieren rinorrea. A la exploración clínica presenta subcrepitantes en ambas bases pulmonares sin taquipnea ni signos de dificultad respiratoria. A la exploración orofaríngea se evidencian manchas blanquecinas en mucosa yugal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?



1. Enfermedad de Kawasaki.
2. Escarlatina.
3. Reacción alérgica a la amoxicilina.
4. Mononucleosis infecciosa.
5. Sarampión.



La respuesta correcta es la 5. La pista está en las lesiones blanquecinas de la mucosa yugal que corresponden a las manchas de Koplik, que son patognomónicas del sarampión, aunque como observación diría que suelen aparecer en la fase prodrómica de la enfermedad y muchas veces ya no se ven cuando aparece el exantema. En este caso está describiendo un sarampión complicado con una neumonía. Muy oportuna esta pregunta en el momento actual.

lunes, 30 de enero de 2012

¿De qué hablan los pediatras y las madres en la consulta? (I)



Este fin de semana, aparte de estar de nuevo de guardia, me he leído un artículo de la revista Anales de Pediatría del pasado mes de octubre, que creo que os puede interesar tanto como a mí. Aunque os voy a resumir las principales conclusiones, os recomiendo echarle un vistazo al artículo completo.

Los pediatras, en principio, estamos considerados la principal fuente técnica de consejo para los padres sobre desarrollo y educación infantil. También obviamente sobre los problemas de salud que afectan a nuestros pequeños. Clásicamente las consultas han estado orientadas desde una perspectiva biomédica. No obstante los aspectos psicosociales y de prevención van tomando protagonismo, en parte porque preocupan a los padres.

Las categorías que se evalúan en el estudio y que son abordadas en las consultas son:

Prevención secundaria: Detección precoz de estados de salud alteradas. Por ejemplo, la evaluación del crecimiento.

Prevención primaria: Dirigida a evitar la aparición de la enfermedad. Por ejemplo, la vacunación o la prevención de accidentes.

Promoción de la salud: Intervención dirigida a la capacitación de las personas para que aumenten el control que ejercen sobre su salud y la mejoren.

Desarrollo: Evaluación, orientación y promoción del desarrollo infantil, en concreto del desarrollo psicomotor.

Educación: Evaluación, orientación y mejora de las estrategias y actividades educativas de los padres.

Relación familiar: Conocer e intentar mejorar los vínculos afectivos de los miembros de la familia.

Consulta centrada en los padres: Los pediatras como fuente de información de las dudas y preocupaciones que los padres expresan (los más previsores, traen la "lista" escrita desde casa).

Algunos datos interesantes que aportan los resultados son por ejemplo que las consultas duran una media de 16 minutos, con diferencias significativas entre diferentes pediatras. El discurso de los pediatras es significativamente más extenso que el de las madres, pero la cantidad de discurso de madres y pediatras se correlaciona (vaya, que contra más habla el pediatra en cuestión, también más habla la madre). Y también hay ciertas diferencias en función de la edad que tiene el niño: los niños más pequeños suelen precisar consultas más duraderas pues hay más explicaciones que dar y más preguntas por hacer.

En cuanto a los temas abordados en las consultas, de media son unos 14 por consulta (no está mal!). La mayoría de temas los introducimos los profesionales.

Prioridades en los temas a tratar en las consultas, de madres y pediatras son diferentes. Las prioridades de los pediatras fueron (por orden): alimentación, enfermedades, crecimiento psicomotor y crecimiento. En cuanto a las madres (también por orden): problemas de salud menores, crecimiento, alimentación y comportamiento.

Aunque se pueden sacar algunas conclusiones de este estudio, uno que el propio artículo recalca y que a mí me parece relevante es que se abordan poco los problemas de educación y relación familiar cuando sin embargo estos problemas son frecuentes, relevantes y a menudo generan preocupación en las familias. Seguramente el significado social clásico de la consulta hace que esos temas no se aborden en ese escenario, quizá porque ni las familias ni los propios profesionales consideran oportuno el abordaje.

El estudio también concluye, que a pesar de la muestra relativamente pequeña, se intuyen diferentes estilos pediátricos de atender en las consultas, algo que quizá es digno de análisis más en profundidad.

Mañana os explico algunas de mis reflexiones al respecto.

viernes, 27 de enero de 2012

¿Quién tiene que gestionar el sistema sanitario?



Esta semana, he empezado una formación de postgrado que me va a "recortar" un poco más los días durante algunas semanas, de forma que todavía va a ser más difícil estirar las 24 horas que tienen las jornadas. La formación está relacionada con la gestión hospitalaria.

Llegué a la Coordinación de Urgencias de mi hospital de forma más bien casual, y para qué engañarnos, con pocos conocimientos de gestión más allá de lo que uno estudia en la carrera, de lo que se filtra desde las "esferas" mientras eres médico "raso" y de lo que el sentido común te dice y que aplicas en el "gobierno" de tu propia casa. Con el paso del tiempo y el incremento de las responsabilidades, llega un momento en el que he necesitado rellenar algunas lagunas y adquirir conocimiento. Y en eso estamos. De forma, que vuelvo a ser alumna universitaria como el que no quiere la cosa, tomando apuntes, escuchando atentamente lo que gente que sabe mucho explica e intentando digerir toda la información a la velocidad de la luz.

En estos primeros días, hemos tenido las primeras sesiones con una introducción al modelo sanitario, a los sistemas sanitarios y a los diferentes actores de la película. Todo ello analizado tanto históricamente, para entender dónde estamos y cómo hemos llegado hasta aquí y también dando un peso específico a la situación actual de crisis económica y su repercusión visible en la sanidad.

Después de haber escuchado a diversas personas expertas en la materia y de haber leído diferente documentación, se llega a la conclusión de que ciertamente los recursos disponibles están limitados y que hay que aprender nuevas maneras de gestionar y de hacer las cosas, de alguna manera consiguiendo hacer más con menos.

Uno de los aspectos que más me ha llamado la atención es que a pesar de que tengamos la sensación de que en gran medida dependemos de decisiones políticas, y de decisiones de los "que más mandan" en los hospitales, en realidad la llave de la sostenibilidad y de la capacidad de hacer más con menos la tenemos los profesionales. Trabajando utilizando protocolos y la medicina basada en la evidencia, dejando de hacer cosas que no han demostrado su utilidad (o que incluso pueden resultar perjudiciales) y haciendo una medicina mucho más transversal y multidisciplinaria. Sin duda, retos importantes en los que hay que empezar a remangarse independientemente del político de turno o del pesimismo generalizado.

Buen fin de semana!

miércoles, 25 de enero de 2012

¡Tres años y subiendo!



Despistada y con la cabeza en mil asuntos diferentes simultáneamente y además empezando la semana laboral en domingo con una guardia de puro invierno, se me pasó que hace 3 días, el pasado día 22 de enero, esta casa que también es vuestra, ha cumplido tres añitos, nada más y nada menos.

Que me parece que llevo en la blogosfera una eternidad y que tres años son unos cuantos días. Y que calculo a vista de pájaro que he estado escribiendo por aquí un mínimo de 12 días si junto todas las horas. 753 entradas y más de un millón de visitas. Me sonrojo....

Y qué más puedo pedir si...

.....El blog está integrado en mi vida cotidiana y me falta algo si no paso por aquí


.....Ha modificado mis opciones laborales y mis áreas de interés


.....Me ha hecho entender la medicina de otra manera


.....Hace que cada día aprenda mucho de todos vosotros y para todos vosotros


.....Me produce una satisfacción enorme sentirme de utilidad y recibir vuestras muestras de afecto


......Además he conocido a gente maravillosa en todo este tiempo....¡y lo qué me queda!


Prometo mojarlo con cava en cuanto pasen estos días maratonianos en los que estoy inmersa. Y por supuesto brindando a vuestra salud y a la de vuestros pequeños.

martes, 24 de enero de 2012

Valoración del estado general en los niños



Una de las primeras cosas que por lo menos intuitivamente aprendes a valorar cuando te metes en el mundillo sanitario, ya seas médico o enfermera/-o (o incluso personal administrativo de los servicios hospitalarios) es el estado general de los pacientes. La valoración del estado general si bien tiene un punto subjetivo y también se nutre de la experiencia profesional, permite hacer una aproximación bastante acertada de lo bien o de lo mal que está un paciente y por ejemplo en un servicio de Urgencias priorizarlo por delante de otras personas (a pesar de haber llegado más tarde).

Ayer por la tarde volví a hacer "telemedicina" casera con mi hermana a través de nuestros teléfonos, y justamente lo que intentamos fue hacer una valoración a distancia del estado general de mi sobrino, que acababa de empezar con un cuadro febril unas horas antes. A mi hermana le llamaba la atención que el niño, que es un trasto y no se está quieto nada más que cuando duerme, estaba sorprendentemente quieto y callado. Este cambio de actitud de los niños cuando están enfermos llama mucho la atención por lo general a los padres, en especial cuando los niños son bastante movidos y uno no está acostumbrado a que el crío esté con poca actividad.

También a veces en la sala de espera hay "movidas" porque las personas no entienden que dos niños de la misma edad y con el mismo nivel de fiebre, pueden ser considerados con diferente gravedad y nivel de triaje (y por tanto pasar en orden diferente al de llegada) en función tanto de otros signos y síntomas asociados como de la valoración del estado general del paciente.

Otro dato a considerar es que a veces, determinadas circunstancias, como por ejemplo la fiebre o el dolor importante hacen que las personas tengamos peor aspecto y peor estado general. Al disminuir la temperatura o calmar el dolor, aún persistiendo el proceso patológico que lo origina, mejora el estado general tanto de forma subjetiva como objetiva en la valoración.

¿Y qué aspectos consideramos para valorar el estado general en los niños?

El tono muscular, los movimientos, las ganas de moverse de forma activa. Por ejemplo durante la exploración, el niño que llora y patalea y "se defiende" da signos de "buena salud" o al menos no de proceso severo.

La interacción con el entorno. El niño que entra en la consulta, se fija en todo, te habla, quiere tocar el instrumental, etc también suele estar con un buen estado general.

El lenguaje o el llanto. Un llanto o un lenguaje de características normales son buena señal. Un niño con mal estado general no hablará o solamente balbuceará, si llora tendrá un llanto débil y lastimoso.

La mirada. Atenta, controladora, que busca a sus padres, que está pendiente de todo. Los niños con procesos graves suelen tener la mirada perdida, los ojos muchas veces hundidos e inexpresivos.

Siguiendo con la "telemedicina" fraternal que os explicaba, mi hermana me adjuntó una foto de mi sobrino. Si bien tenía cara febril, con los ojos vidriosos y las mejillas sonrosadas, algunos datos de poca gravedad y de buen estado general a pesar de su "quietud" que pude observar: lo primero es que se dejó hacer la foto y colaboró con la fotógrafa, además miró a la cámara y para rematarlo incluso esbozó una media sonrisa para su tía pediatra. No sé si acabará teniendo una gripe, unas anginas o una gastroenteritis, pero en cualquier caso, dudo mucho que tenga ningún proceso que precise salir corriendo.

PD: El niño del dibujo no es mi sobrino, aunque como podréis observar también tiene bastante buen estado general.


lunes, 23 de enero de 2012

Nuestros prematuros, mucho más que estrellas de cine

Hoy he querido unirme al post del blog Pediatría Basada en Pruebas, con el fin de sensibilizar y emocionar a partir de un vídeo que se dedica a los prematuros y sus familias y que surge el día 17 de Noviembre, que fue declarado Día Europeo del Niño Prematuro.

Un 9% de los niños que nacen actualmente en nuestro país lo hacen prematuramente. De forma que es una realidad que viven muchas familias. Afortunadamente muchos de estos prematuros serán prematuros moderados con pocas complicaciones, necesitando en cambio otros por su baja edad gestacional y su bajo peso, muchos cuidados, algunos de gran complejidad.

Si bien el el siglo XX, el avance de la Neonatología tuvo mucho que ver con la tecnología, los nuevos fármacos y el soporte ventilatorio, en este siglo XXI el avance está ligado con la humanización del trato, con conseguir que las familias estén completamente implicadas en los cuidados, lo que se ha venido a llamar cuidados centrados en el desarrollo.

A mí el vídeo me ha encantado. Me ha recordado tiempos vividos durante mi formación MIR y en los dos años posteriores. Espero poder acercar esta realidad a vuestras casas y sobretodo transmitir a aquellas familias que han pasado o están pasando por este camino, que no están solas.


viernes, 20 de enero de 2012

Mini-salto a la prensa rosa....



Una de las personas con las que me relaciono en twitter, Aida, me comentó ayer, que había visto una referencia a este blog en la revista de Ana Rosa Quintana. Ni corta ni perezosa me fui a comprar por primera vez en mi vida un ejemplar de la misma, para buscar el recorte. La verdad es que por mi forma de ser no entro dentro del target ni de la revista ni del programa de la citada periodista.

Para quien tenga curiosidad, comparto el mini-cartel con Eva de Blog de Madre y La Nena de Como ser no ser una drama mamá.

Como el mensaje es sobre las madres imperfectas, supongo que es normal que buscando en google, uno pueda acabar cayendo por estas páginas. Y a mucha honra: ser madre imperfecta no es ni más ni menos lo habitual siendo mujer y madre en los tiempos que corren. Cuando entiendes eso y no buscas la perfección, aprendes a disfrutar un poco más de todo este percal. Y el club de madres imperfectas es numeroso, ¿o no? Pues eso, que a mucha honra.

Buen fin de semana!

jueves, 19 de enero de 2012

La inmunidad de grupo



Las vacunas siempre son un tema recurrente sobre el que se dialoga tanto en los medios como entre los padres recientes. Recientemente os traía por aquí las novedades del calendario de vacunación para este año según recomendaciones de la Asociación Española de Pediatría. Ayer en el blog del Hospital de Nens publicamos un post donde de forma muy resumida explica los 5 principales motivos por los que vacunar a nuestros hijos.

El fin de semana la periodista y madre reciente, Carme Chaparro, justo antes de salir en pantalla, lanzaba la pregunta en twitter de si los recientes brotes epidémicos de enfermedades prevenibles por vacunación (en este caso, sarampión) se relacionaban con la postura de algunos padres que deciden no vacunar a sus hijos.

La respuesta a su pregunta es que por supuesto hay relación entre ambos hechos.

La principal explicación es que se pierde la inmunidad de grupo. La inmunidad de grupo, colectiva o de rebaño es la protección de una población frente a una enfermedad, que se produce cuando la mayoría de niños están inmunizados. Si un número importante de niños está vacunado disminuye la posibilidad de que la enfermedad se produzca de forma epidémica en el grupo y asimismo que haya casos de portadores de la enfermedad.

Es decir que en grupos grandes (clases escolares, etc), el hecho de que la mayoría de niños estén vacunados protege a los que no lo están y que conviven con ellos. Pero esto funciona cuando la mayoría están vacunados, porque si los casos no vacunados se incrementan, lógicamente los gérmenes tendrán más individuos a los que "atacar". Además y colateralmente esto influye en que puedan enfermar personas no vacunadas como por ejemplo adultos que no pasaron la infección y que no se vacunaron (porque todavía no estaban en vigencia las vacunas) y especialmente los bebés que por edad todavía no han podido ser vacunados y en los que algunas enfermedades además tienen particular virulencia.

Así que egoístamente los que no vacunaban a sus hijos hace unos años -un grupo que entonces era minoritario- contaban con que la probabilidad de enfermar en realidad era muy baja, ya que el propio grupo les protegía. Este panorama ha cambiado por el incremento de la tendencia antivacuna y el riesgo cada vez es más tangible como puede verse en las cifras de incidencia en aumento en el año 2010 y sobretodo en el 2011 (tendencia que me temo, seguirá aumentando progresivamente)

miércoles, 18 de enero de 2012

Lactancia materna y riesgo de obesidad



Hace unos días, leí un estudio realizado en la Universidad de Copenhague, donde se evalúan aspectos hormonales de los niños según sean alimentados con lactancia materna o con lactancia artificial. Los patrones de crecimiento tienen algunas diferencias y a vista de pájaro, es frecuente ver como los niños alimentados con lactancia materna suelen crecer a un ritmo algo más lento (y sin embargo normal).

Posiblemente este ritmo algo más lento tenga sus beneficios a largo plazo, pues los niveles de determinadas hormonas, como la insulina y otros reguladores del crecimiento están con niveles inferiores. Y son los factores que en el futuro adulto están implicados en el desarrollo de obesidad y diabetes tipo II.

Otro de los aspectos que resalta el artículo, basado en una recogida de datos de 330 niños es que mantener la lactancia más allá del inicio de la introducción de la alimentación complementaria afecta positivamente al mantenimiento bajo de los niveles hormonales descritos, de forma que a más leche materna y más tiempo, los beneficios se multiplican.

De hecho, otros estudios anteriores ya hablaban de la influencia hormonal en la vida adulta de sucesos que ocurren incluso prenatalmente. Así, muchos niños que nacen con bajo peso con restricción de su crecimiento intrauterino, también están expuestos a unos niveles más elevados de hormonas como la insulina con el riesgo de descompensación metabólica con el devenir de los años.
Obviamente todos estos estudios hablan de riesgos, de probabilidades y de factores protectores. La lactancia materna prolongada no es un factor único protector en el desarrollo de obesidad. Es decir, que la lactancia disminuya el riesgo de padecer ciertas enfermedades no quiere decir que el riesgo desaparezca por completo. Otros factores como la genética, la alimentación posterior, la actividad física serán relevantes. Así que niños lactados al pecho pueden ser obesos en el futuro si se dan determinadas condiciones. Igualmente, el hecho de ser alimentado con lactancia artificial no es peligroso y no condiciona un futuro de factores de riesgo por sí solo.


lunes, 16 de enero de 2012

Somos vulnerables, nos equivocamos y además hay "bichos" con mala pata

Cuando empiezas a "aprender" a ser médico, con tus primeros contactos con los pacientes después de un bagaje de horas de estudio considerable, lo habitual es que seas prudente, que todo lo preguntes, que tengas cierto miedo a lo que no conoces, a ser humano y a equivocarte. Tener otro tipo de falsa seguridad en realidad es bastante peligroso, aunque poco común.
Después, conforme los años van pasando, aumentas tu experiencia, tus conocimientos y de forma paralela tu seguridad. Yo creo que eso es bueno para todos, para los pacientes y para los médicos.
Sin embargo, siguen pasando los años y a veces esa seguridad se tambalea periódicamente cuando te equivocas en los diagnósticos, cuando la evolución de la enfermedad no sigue el curso esperado, cuando se añaden sucesos a veces inevitables que añaden comorbilidad.
Además, por mucho que la medicina haya avanzado, a veces nos vemos con dificultades para combatir algunos procesos. Por ejemplo, a pesar de los antibióticos de gran potencia, a veces nos enfrentamos a gérmenes extremadamente agresivos y que van por delante de nuestras decisiones, que "nos toman el pelo" delante de nuestras narices y que lesionan sin poder hacer casi nada.
En ocasiones se visitan pacientes que llevan muy pocas horas de evolución de su proceso y es difícil predecir cómo irán las cosas por mucho que -en nuestro caso, los padres- quieran saber lo antes posible qué está ocurriendo.
En el momento del alta de Urgencias hay diversas situaciones que se pueden dar.
El primer caso es el paciente que tiene un diagnóstico muy evidente y que puedes orientar y tratar adecuadamente (sea un diagnóstico más o menos complejo y precise más o menos intervención). Aún así, te puedes equivocar y puede evolucionar diferente a lo esperado.
El segundo es el paciente que aunque no tenga un diagnóstico evidente, por las horas de evolución y los síntomas que presenta, no te genera una gran preocupación, pues lo orientas como un cuadro leve.
El tercero es el paciente que te genera más dudas. Generalmente lleva pocas horas de evolución y sin embargo ya tu "olfato" te dice que algo se está gestando. A veces a estos pacientes, siguiendo nuestro ojo clínico les hacemos exploraciones complementarias que nos pongan en la pista. Ocurre en ocasiones que estas exploraciones complementarias no nos darán ninguna orientación y todavía confunden más. Tú piensas que algo va a acabar habiendo y sin embargo no tienes pruebas objetivas que te lo demuestren. Son pacientes que no te dejan tranquilo y a los que tienes que dar de alta con instrucciones claras de reconsulta y de vigilancia. Un ejemplo muy típico son las neumonías. A veces ves a estos niños, la auscultación es normal, la radiografía es normal. Y puede que en 24 horas estén ingresados con una neumonía complicada. Por un germen agresivo que en pocas horas cambia radicalmente el cuadro clínico. Generando una sensación de vulnerabilidad personal y profesional importante. Y hay que convivir con ello. Y saber -y transmitir- que todo no lo sabemos, que todo puede cambiar y que además, nos podemos equivocar.


viernes, 13 de enero de 2012

Educación: 8 grandes ideas





Imagen "robada" del blog del Dr. Casado, que hace una interesante analogía entre el sistema educativo y el sistema sanitario. Yo opino como él, y hay muchos aspectos que serían intercambiables.

Buen fin de semana!

jueves, 12 de enero de 2012

O me atienden ya o...¡llamo a la policía!



El título del post podría tratarse de una broma, pero os aseguro que no lo es. Pasó ayer en mi hospital y además cumplieron las amenazas.

Llegas a un servicio de Urgencias, pasas a los pocos minutos por el triaje y la valoración que realiza enfermería. Pero tienes la "mala suerte" que los dos niños que llegan después de tu hijo y tú tienen criterios para pasar antes que tú pues presentan una patología más urgente.

Reacción lógica y natural: pongo una reclamación y además, dado que llevo un poco más de media hora de espera, aviso a los Mossos d'Esquadra para que vengan. Porque yo por mi hijo MA-TOOOOOOO (y si es necesario QUE SE MUERAN los demás....).

Ni corta ni perezosa, la policía ante tamaño desorden público se presenta en el hospital para deshacer el entuerto haciendo que administrativos, directivos y personal vario pierda su tiempo en un asunto tan "importante".

Y digo yo, en estos tiempos que corren, activar la policía (un servicio público que pagamos todos) por este motivo no debería estar "penado" de alguna manera? Vergüenza ajena y sensación de enajenación colectiva cuando estas cosas que podrían ser guión de una comedia ocurren en la realidad.

Acorde a su nivel de triaje el niño fue visitado de su patología banal, siendo dado de alta sin pena ni gloria.

Me pregunto qué le debieron decir los mossos a la señora. Pero yo francamente, dudaría de su capacidad para cuidar. He dicho.

miércoles, 11 de enero de 2012

Alergia digestiva y alimentaria



Entre las muchas peticiones que recibo sobre temas a tratar, es frecuente el interés por las alergias. Las alergias, ciertamente, se han incrementado con los años, seguramente en contraposición a un mayor control de las enfermedades infecciosas que antiguamente diezmaban las poblaciones.

Hay niños y adultos con elevada predisposición a tener alergias. Además hay un componente genético para las mismas. De forma que hay familias en las que varios de sus miembros tienen problemas alérgicos (a veces con manifestaciones diferentes, pero expresando una hipersensibilidad igualmente).

Otro concepto a tener en cuenta, es que una alergia puede aparecer en cualquier momento. Puedes haberte puesto morado de gambas toda tu vida, y que de repente un día te dé una reacción alérgica comiéndolas. De hecho, con casi todos los alimentos, para que se produzca una reacción alérgica suele ser necesario haberse expuesto anteriormente al producto en cuestión, aunque sólo sea parcialmente.

Los alimentos son causa frecuente de alergia por su alto contenido en proteínas. El tubo digestivo tiene un eficaz sistema defensivo, sino sería inviable resistir la ingente cantidad de alimentos (con sus diferentes propiedades) que consumimos en toda una vida. Sin embargo, a veces se producen reacciones de hipersensibilidad, y teniendo en cuenta que es el primer aparato con el que entran en contacto los alimentos, actúa de órgano de choque y las manifestaciones pueden ser digestivas. Las otras manifestaciones comunes de la alergia alimentaria suelen ser (por el paso de macromoléculas) las cutáneas (que de hecho son las más frecuentes) y las respiratorias.

En realidad cualquier alimento puede desencadenar una reacción alérgica. En los niños son muy características las alergias a la leche y al huevo, en parte porque son los primeros alimentos con los que entra en contacto. En todas las edades, los alimentos más alergénicos son los pescados y mariscos, los frutos secos, algunas frutas como el kiwi o las fresas y aunque a alguno que otro, le duela en el alma, el chocolate.

Una forma peculiar de alergia es el síndrome alérgico oral. Seguro que más de uno de vosotros lo ha experimentado. La ingestión o contacto de algunos alimentos origina picor en el paladar y en los labios, así como dermatitis de la piel de alrededor de los labios.

Para diagnosticar una alergia alimentaria es muy importante conocer exactamente cómo fueron los síntomas y detallar en lo posible los alimentos que han podido estar implicados.

En todos los casos de alergia alimentaria el tratamiento fundamental es la prevención. Es decir, eliminar el alimento responsable de la dieta. En el caso de la alergia a las proteínas de leche de vaca y al huevo en la primera infancia, el pronóstico suele ser bueno y con el tiempo el cuerpo "olvida" que fue alérgico y estos alimentos se suelen tolerar, para alivio de las familias, pues hay muchísimos alimentos que contienen leche y huevo. En el resto de alergias, la persistencia de la alergia suele ser la norma. Y hay que ser cuidadoso pues una reacción de mayor nivel y que afecta a más de un órgano, se conoce como anafilaxia y es un cuadro más peliagudo y potencialmente peligroso.

Nota de humor: Y si no que le pregunten a Blancanieves lo que le pasó tras morder una manzana a la que era alérgica (los alergólogos sostienen que no fue veneno sinó un shock anafilático).

martes, 10 de enero de 2012

Del triaje en tiempos de guerra a la telemedicina



Esta noche estoy de invitada en el teku. Me hace ilusión aunque estoy un poco nerviosa por todos los amigos que van a estar ahí y también por si aparecen problemas técnicos con la conexión. También por si los duendecillos de mi casa se piensan que estoy loca hablando con el ordenador y deciden no irse a dormir o pedir agua o pipi mientras los demás escuchan desde su casa. Suerte que al menos no tendré la presión "de la imagen", comú cuando vas a algún sitio a hacer una presentación y podré estar en pijama y con los rulos puestos.
Aunque muchos de los que hoy estarán al otro lado me conocen por este blog y mi actividad tuitera, en realidad ésta que véis por estas páginas es mi cara B.
Mi cara A, la cotidiana, y donde me dejo los cuernos semana a semana son las urgencias pediátricas. Una subespecialidad de la pediatría que me gusta y me motiva y que me permite crecer profesionalmente día a día y tener qué explicaros por aquí.
Uno de los pilares a día de hoy en un servicio de Urgencias como el del Hospital de Nens, con una afluencia tan importante de pacientes, es el triaje. En el triaje es una forma estructurada de clasificar los pacientes de forma que los que son más urgentes se atienden antes. Y aunque esto pueda sonar de perogrullo porque a priori se supone que todo lo que va a Urgencias es urgente, la verdad es que es un sistema excepcional para que la espera sea en condiciones de seguridad y de calidad.

Si queréis saber más, os espero puntualmente a las 22,15h. Hasta luego!

lunes, 9 de enero de 2012

Veintidós por ciento de "ni-nis"


Guardé un recorte de El País de hace unos cuantos días, antes de que los fervores navideños eclipsaran el resto de noticias, cuyo titular decía: "La crisis eleva al 22% los jóvenes que ni estudian ni trabajan". Con un subtítulo que resaltaba que España tiene la 5ª peor cifra en la Unión Europea en este sentido después de haber crecido un 8,6% en los últimos tres años, la cifra de jóvenes entre 18 y 24 años que literalmente no hacen nada.
El perfil de estos 800.000 jóvenes es heterogéneo. Hay quién después de fracasar en los estudios, quedó en paro de su trabajo; quién encuentra trabajo pero lo rechaza por las condiciones o porque tiene que desplazarse; el que reemprende los estudios que dejó en tiempos anteriores pero se frustra y los vuelve a abandonar; el que decide "agotar" el paro (porque en este país parece tonto el que no lo hace...); el que se desanima después de llamar a muchas puertas, etc...
La crisis es responsable de que los puestos de trabajo sean escasos. Y las personas con menos formación son las que tienen más dificultades para encontrar empleo. También ciertamente son las más fáciles de despedir cuando las cosas no van bien en las empresas. Y además contamos con los colchones económicos familiares, que amortiguan estas situaciones.
Sin embargo, y aunque entiendo que las vacas flacas son más flacas para algunos sectores, lo que no comprendo es que un chaval de entre 18 y 24 años sea capaz de estar mano sobre mano día tras día. No comprendo que sean capaces de rechazar trabajos porque haya que trabajar días festivos o fines de semana (cuando algunos llevamos media vida haciéndolo, a pesar de nuestros títulos universitarios, etc). No comprendo la falta de motivación para hacer muchas otras cosas: nueva formación, proyectos colaborativos, emprender alguna idea, etc. Yo recuerdo esa época de mi vida, y me faltaban horas en el día para hacer todas las cosas que me hubiera gustado. Me faltaban horas para aprender, para ayudar, para probar nuevas actividades, etc. Porque la motivación tiene que salir de uno, por muy mal que esté el panorama fuera. De alguna manera, hay gente a la que nunca le falta motivación ni ganas de hacer cosas, y otros que esperan que las cosas les caigan del cielo, quizá porque desde pequeños a algunos niños se les ha educado así.
De la misma manera, cierto es que algo falla en el sistema educativo cuando hasta un 30% de los alumnos abandonan las aulas prematuramente. Quizá como reflexionaban ayer en el programa 30 minuts a propósito del dineral gastado en aeropuertos inútiles de toda nuestra geografía (por cierto programa 100% recomendable como muestra de lo mal que se gestiona el dinero público), a lo mejor es más favorable para el país no tener tantas buenas carreteras, ni tanto aeropuerto ni tanta alta velocidad e invertir en el futuro de los ciudadanos y en el sistema educativo.
Y algo debe fallar en las familias como reflejo de la sociedad en la que vivimos para que haya un número tan elevado de jóvenes en esa situación. Al menos ésa es mi opinión....

jueves, 5 de enero de 2012

Calendario de vacunación del año 2012



Puntualmente al cambiar el año, el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría publicó el calendario de vacunaciones con las recomendaciones para este nuevo año.
Sin nuevas vacunas en el horizonte, hay sólo unas pequeñas variaciones en cuanto al momento en el que se administran las vacunas, que os resumo:



  • Las primeras dosis de las vacunas triple vírica (TV) y de la varicela se recomiendan preferentemente a los 12 meses (esto ya se hacía en algunas comunidades autónomas como por ejemplo la mía), aunque se considera aceptable entre los 12 y 15 meses. Este adelanto tiene su origen en los recientes brotes de sarampión que ha habido. De esta manera, los niños están protegidos antes de los posibles focos de infección.


  • Las segundas dosis de las vacunas TV y de la varicela se recomiendan entre los dos y tres años, con preferencia por los dos años. Entiendo que por el mismo motivo por el que se adelanta la primera dosis


  • La nueva horquilla de administración recomendada de las dosis de refuerzo de las vacunas frente al meningococo C y al neumococo es de 12 a 15 meses. Se adelanta 3-6 meses.


  • Si las circunstancias epidemiológicas lo requieren, se recomienda una dosis de refuerzo frente al meningococo C a aquellos niños que hayan recibido una serie primaria en el primer año de vida sin refuerzo a partir de los 12 meses de vida.


  • Se recomienda la vacuna combinada de baja carga antigénica frente al tétanos, la difteria y la tos ferina Tdpa a los 4-6 años, siempre acompañada de otra dosis de Tdpa a los 11-14 años (en 2011 era a los 14-16 años). Otra vacuna que se adelanta. Principalmente para cubrir la tos ferina. Los anticuerpos de la vacunación de tos ferina se van perdiendo con los años y se sabe que el principal foco de infección de los bebés más pequeños son justamente los adolescentes y los adultos jóvenes.

Otro tema que es una petición recurrente por muchos pediatras y oficialmente por la Asociación Española de Pediatría, es establecer un único calendario vacunal en todo el territorio español, pues en el momento actual seguimos teniendo 19 calendarios diferentes y diferentes coberturas vacunales subvencionadas. Por ejemplo la vacuna antineumocócica conjugada, que está incluída dentro de las vacunas sistemáticas, sólo está cubierta por la sanidad pública en Madrid y Galicia, teniendo que ser pagada por los padres en el resto del territorio.

miércoles, 4 de enero de 2012

Salud y....¡suerte!



Uno de los deseos para el año nuevo que me gustó fue el que formuló Paula, una lectora del blog, que también tiene un blog maravilloso llamado Paula y sus cosas, en twitter. Decía:

"Para el próximo año os deseo las cuatro eses: Salud, Serenidad, Suerte y mucho Sexo"

Curiosamente la salud y la suerte, se desean con frecuencia. Y aunque no soy demasiado supersticiosa en estos temas, sí que pienso que en la salud juega cierto papel el factor suerte. Es verdad que tienen mucha importancia las actitudes preventivas, pero por ejemplo la lotería genética que te toque, que te predisponga al cáncer o a las enfermedades metabólicas, no suele depender de ti. Ciertamente si tienes predisposición al cáncer y además fumas, estás jugando bastantes números en la lotería. Pero cuánta gente que no ha fumado en su vida y que ha llevado una vida sana padece alguna enfermedad grave?
En el caso de los niños la cuestión es si cabe más impresionante, pues no han tenido tiempo de decidir una vida de excesos y de poco cuidarse, ni son conscientes de sus características genéticas.
Otro aspecto en el que también tiene influencia la suerte es por ejemplo en los traumatismos. Hay golpes descomunales que no asocian ningún tipo de lesión. Y caídas y golpes de lo más tonto que condicionan fracturas y lesiones de gravedad. Algunos niños son especialistas en romperse unos cuantos huesos de su "armadura", mientras que otros que son atrevidos, movidos y un poco inconscientes, acaban saliendo indemnes de todo.
En los ratios de hospitalización acaba pasando lo mismo. La mayoría de niños que visitamos no tiene antecedentes de interés, salvo las enfermedades propias de la edad, en su mayoría banales. Algunos no visitarán un hospital más que en el momento de nacer. Otros en cambio, sin tener ningún problema inmunitario ni similar tienen en su haber varios ingresos hospitalarios por intervenciones o infecciones o fracturas o combinaciones varias.

Con toda esta reflexión, solo me queda desear que tengáis un año con mucha salud y ¡con un poco de suerte!

lunes, 2 de enero de 2012

Feliz 2012.....

Cambia el año y ya véis que sigo a lo mío...Hoy saliente de guardia, pues qué mejor manera que empezar este 2012 que trabajando! Y que no nos falte el trabajo, que aunque duro a veces, al final va a ser verdad que somos unos privilegiados.








Y para ilustrar el post, un dibujo. Feliz 2012!!! (by Laia)

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