Dos por una

Las niñas han pasado la gripe esta temporada hace sólo unos pocos días. Han tenido una gripe de libro. Con sus 5 días de fiebre, su congestión nasal y su tos, y con algún que otro síntoma gastrointestinal. Empezaron con 24 horas de diferencia y creo que Laia ha tenido un cuadro más intenso.

Es la primera vez que nos ocurría que las dos se ponían enfermas a la vez. Puestos a elegir, que estén enfermas a la vez facilita la intendencia familiar....Aunque el cuadro era de pena: verlas a las dos hechas añico en el sofá, sin ánimos para jugar, sin sus peleas habituales y sin su verborrea cotidiana resultaba bastante triste. Suerte que el diagnóstico para mí era bastante evidente.

Aunque han estado enfermas en otras ocasiones, la verdad es que el virus gripal ha golpeado con fuerza. Han estado en posición horizontal horas y horas, durmiendo lo que no está escrito y han comido fatal (como se suele decir, mis niñas NO ME COMÍAN NADA) y de hecho han perdido sus barriguitas redondas y con ellas unos 2 kilos por cabeza....

Para nosotros ha sido extenuante. Las fiebres vespertinas y matutinas nos han tenido en danza unas cuantas noches. Ha sido la gota que ha colmado el vaso a mi cansancio invernal. Por suerte en estos últimos días nos hemos dado margen para recuperarnos, los mayores y las nenas. Las niñas lentamente han recuperado su apetito y su nivel de actividad. Y de hecho, como le pasa a muchos otros niños, hacen un rebote del apetito, como si quisieran recuperar las calorías perdidas.

Perder el apetito y querer estar guardando cama es normal estando enfermo. Sin embargo muchos padres se alarman ante estos síntomas en sus hijos. A veces parece que no les dejamos ni estar enfermos....

En estos días en los que llegaba de trabajar y las encontraba juntitas compartiendo los sudores febriles, recordaba mi infancia y las veces en las que coincidí con mi tata con enfermedades comunes. La verdad es que en esos momentos en los que la fiebre y el malestar nos daba tregua, nos lo pasábamos genial. Con los abuelos en casa y con tiempo por delante, teníamos tiempo extra para jugar y disfrutar del tiempo libre que el colegio cotidiano no siempre nos dejaba.

Por suerte como se dice, después de la tormenta llega la calma y ya la situación ha vuelto a la normalidad. De hecho hace unos días, cuando vi que volvían a interaccionar normalente (incluyendo las peleas...) fui consciente de que, al menos por este año, parece que en casa le hemos dicho adiós a la gripe.

Ojeras en las ojeras

No sé si me habréis echado un poco de menos. Pero no me he pasado demasiado por aquí estos días. Estoy literalmente agotada. El nivel de trabajo en el hospital sigue siendo extenuante, la epidemia no se acaba. Los fines de semana han estado llenos de actividad social de cierta intensidad, y el remate ha sido tener a las niñas enfermas con gripe casi una semana, con sus noches febriles sin dormir y la preocupación que todas las madres tenemos si vemos a nuestros hijos enfermos -seamos pediatras o no-. Para acabarlo de adobar tengo mi columna lumbar a punto de quedarse clavada en una posición indeterminada y necesitada de un buen fisioterapeuta.

El domingo por la noche, después de la fiesta de cumpleaños de Irene, estaba echada en la cama un rato con Laia que todavía estaba con sus últimas fiebres gripales. Mirándome a los ojos y con su elocuencia habitual me dice:

- Mamá, tienes ojeras en las ojeras

La cual cosa a bote pronto, me hizo pensar que muy buena pinta mi cara no debía tener. Y eso antes de otra maratoniana guardia como la de ayer lunes.

Así que estoy viviendo una vida 0.0 trepidante que me aleja de esta vida 2.0 que comparto con vosotros. Y el blog, twitter y demás eventos 2.0 son como una medicina para mí y me enamoran, pero ocupan cierto tiempo que ahora necesito para descansar un poco (y para pensar en otros temas pendientes, como mi tesis doctoral)

No os vayáis muy lejos, que nos vemos en pocos días. Que esto para mí es terapéutico. Sólo tengo que regenerar un poco las energías.

PD: Por cierto para mis amigos residentes en Catalunya, el sábado podéis leer una entrevista que me hicieron hace unos días sobre control de esfínteres en el suplemento Criatures del diari ARA

Cuatro

Cuatro añitos cumple Irene. Me parece que fue ayer cuando la tenía recién nacida entre mis brazos y las reminiscencias de ese bebé que fue perduran en mi retina y en mis sentimientos hacia ella.

Siempre he dicho y no me canso de repetirlo, que es una niña mágica. Su dulzura, su sonrisa constante, sus abrazos y besos por doquier, me hacen muy feliz. Mi niña mágica nació hace 4 años y se hace mayor. Pienso en ella en el futuro lejos de mi, ayudando al que lo necesita pero volviendo con nosotros cuando nos vea en horas bajas. La imagino siempre con un sí en la boca para los amigos, con un abrazo cálido para el que sufre, con un sexto sentido para hacer compañía de la buena, con unas ganas inmensas de disfrutar de las cosas buenas que tiene la vida.

Mi niña mágica es querida y apreciada en todos los entornos donde se ha movido. Se me cae la baba. Y deseo que siga siendo siempre tan feliz y que sepa irradiar esa felicidad como lo hace ahora con la inocencia de su corta edad.

¿Quién acompaña a los niños a Urgencias?

A raíz de un comentario surgido del anterior post, me he dedicado a hacer una estadística de estar por casa -y así amenacé ayer vía twitter- sobre quién acompaña a los niños a Urgencias. Lancé la pregunta y unos cuantos se animaron en la conversación, adelantándose la mayoría a lo que iban a dar de sí los resultados.

Por observación de mi día a día, yo también sabía a grandes rasgos cuál iba a ser la respuesta, pero en los últimos días, en que he estado unas cuantas horas en Urgencias me decidí a apuntar quién era la persona que acompañaba a los niños a la visita. Están mezclados diferentes horarios (mañana, tarde y noche). No pretendo hacer ningún estudio con significación estadística ni nada parecido, simplemente quería satisfacer con números una curiosidad.

Los datos pertenecen a 50 visitas realizadas por mí misma en Urgencias durante esta semana (en concreto miércoles tarde-noche y ayer jueves por la mañana).

De las 50 visitas, los niños/-as son acompañados:

• En 30 casos exclusivamente por la madre


• En 8 casos exclusivamente por el padre


• En 5 visitas conjuntamente por padre y madre


• En 4 visitas por la madre y la abuela


• En 2 visitas exclusivamente por los abuelos (en 1 una abuela sola y en otra ambos abuelo y abuela juntos)


• En 1 visita viene un chico de 16 años solo (sin adultos)

Como la muestra es pequeña, no se ven reflejadas otras posibilidades de acompañantes menos frecuentes: el padre con la abuela, la madre con alguna tía, algún hermano mayor, canguros, etc. Aunque creo que la proporción se ajusta bastante a lo que suele ocurrir, salvo con el chaval que vino solo, algo que por lo menos en mi hospital es muy poco frecuente.

Algunos detalles interesantes es que en las visitas que se producen por la mañana, la madre gana por aplastante mayoría....los padres aparecen por la tarde o por la noche. Y los casos de sólo abuelos también son de horario matinal. Todo ello entiendo que tiene relación con los horarios laborales. La mujeres o están paradas, o directamente están en casa cuidando de los hijos, o en otros casos (y quizá esto es lo más preocupante) son las que abandonan su puesto de trabajo si es necesario para atender a los hijos enfermos por la mañana. Por la tarde, hay más diversidad pero también son las mujeres las que más consultan. Algunos padres quizá todavía estén trabajando, o también pueden estar dedicándose a otras tareas domésticas o al cuidado de otros hijos.

¿Se desprende de todo ello que quizá el cuidado de la salud de nuestros niños es una cuestión más de la madre que del padre? ¿O quizá es un tema solamente de disponibilidad de horarios? Pues no lo sé. En mi caso, por motivos obvios, soy yo la que me encargo de la salud de mis hijas. No sé qué pasaría si no fuera precisamente pediatra....He de decir que en los casos en los que hemos visitado especialista o alguna situación de urgencia (escasa) he ido sola o con mi marido, pero nunca ha ido él solo. Aunque el sesgo es evidente.

En cuanto al adolescente que visité y que venía solo, como decía no es una situación muy frecuente en los hospitales pediátricos y es una circunstancia que me gusta que ocurra, pues muestra madurez en el joven y nos hace entrenarnos en la comunicación directa con el paciente (que los pediatras a veces tenemos un poco oxidada) y entrenarnos a su vez en la entrevista adolescente, que siempre resulta muy interesante. Otras veces he hablado sobre las peculiaridades de las visitas al menor maduro. El paciente que visité llevaba un chupetón de campeonato en el cuello. Supongo que es evidente que no necesitaba que su madre, ni su padre, ni mucho menos sus abuelos, le acompañaran al médico.

¡Buen fin de semana!

¿Los hombres son de Marte?

Hace unos días, ingresé a una recién nacida de poco más de 20 días de vida por una bronquiolitis. Recibí a la madre con ojeras y ojos llorosos. Nada más explorarla, supe que la pequeña paciente que tenía ante mí tenía criterios de ingreso, así que se lo comuniqué suavemente a la familia: el estado de la niña no me preocupaba en ese momento pero el hecho de tener una bronquiolitis a esa tierna edad era motivo suficiente para dejarla ingresada en observación. La madre lloraba.

En un momento dado, mientras yo iba redactando el informe y arreglando los papeles para formalizar el ingreso, el padre de la criatura le dijo a la mujer algo así como que dejara de llorar que estaba todo el día llorando...No me pude contener y le contesté: Hombre, es normal, ¡está recién parida!

Él se medio disculpó, excusándose por el hecho de que era autónomo y tenía mucho trabajo. Le contesté que lo podía comprender, pero que su mujer estaba recuperándose de un parto, estaba seguramente agotada y en ese momento además sufriendo por la niña enferma.

Y es que la escena es bastante común.....Por lo general las madres nos angustiamos más por lo que les suele pasar a nuestros hijos. Supongo que no es porque a los padres no les preocupe la enfermedad, sinó porque lo expresan de otra manera o lo viven de forma menos angustiante.

No obstante a las madres muy recientes siempre las defiendo a capa y espada. Es común que entren como esta madre descrita: ojerosas y con los ojos húmedos. Y en este caso, la niña estaba enferma. Pero otras veces, aspectos comunes y fisiológicos causan también angustia y malestar en esos primeros días del postparto. Un parto, por bueno que sea -ya sin comentarios cuando tienes un mal parto o una cesárea- no deja de ser una prueba de resistencia para el cuerpo de la mujer por muy fisiológico que sea el proceso. Si luego sumas las tormentas hormonales, las noches sin dormir, el parón en lo que era tu vida hasta el momento y en algunos casos la inexperiencia en las tierras de la maternidad, el caldo de cultivo está servido.....

Tener por la sangre y a toda pastilla hormonas como la prolactina y la oxitocina, y el cuerpo magullado y/o lleno de puntos es una vivencia peculiar. Y a muchos hombres les cuesta entenderlo. La experiencia propia así me lo indica. Hasta algunos de los más comprensivos, afectuosos y respectuosos se desbordan entre los efluvios puerperales. La testosterona es así. Y eso que hay que reconocer que en general el género masculino cada vez le va poniendo más ganas a eso de empatizar, pero a veces parece que los hombres sean de Marte.

Mi hijo tiene un soplo, ¿es grave?

Un soplo es un signo clínico que se detecta al auscultar el corazón. Es una especie de soplido que se escucha entre los latidos del corazón (sístole-diástole). Los soplos se clasifican en función de su intensidad del 1 al 6 (aunque esto tiene cierto punto de subjetividad), el momento en el que se escuchan respecto a los latidos cardíacos y también se suele hacer referencia al punto donde se escucha mejor.

Auscultar un soplo a los niños es muy frecuente y no indica que haya patología. Como decía ayer, algunas cardiopatías expresan un soplo, y sin embargo tener un soplo no es sinónimo de patología. La mayoría de los soplos son funcionales, es decir que se escuchan porque la sangre de los niños va más rápido y se originan más turbulencias en el torrente sanguíneo. También hay situaciones en las que es más frecuente oír un soplo cardíaco, por ejemplo cuando hay fiebre (la elevación de la temperatura aumenta la frecuencia cardíaca).

Cuando en Urgencias escucho un soplo suelo escribirlo en el informe y comunicarlo a los padres. Muchas personas, a pesar de que les expliques que es con alta probabilidad un soplo inocente, se asustan. Y además lo conveniente es volver a auscultar el corazón en un momento en el que el niño no esté enfermo. Si aún así persiste, depende de las características a veces se recomienda hacer una ecocardiografía. No obstante el pediatra habitual que ha auscultado al niño toda su vida es el que más fácilmente puede determinar si el soplo necesita alguna exploración complementaria.

En Urgencias yo recomiendo la ecocadiografía en soplos muy intensos (aunque no siempre la intensidad es sinónimo de patología) o cuando son lactantes - y sobretodo recién nacidos-, ya que en este grupo es más frecuente que pueda estar ligado a una cardiopatía menor. Como son soplos asintomáticos, la exploración se puede demorar en el tiempo, es decir, no es necesario hacerla de forma urgente.

Los soplos no necesitan ningún cuidado en especial ni ningún tratamiento. Como otros tantos fenómenos ligados a la infancia se curan con la edad. Si se decide hacer una ecocardiografía y resulta normal, tampoco es necesario hacer ningún control a pesar de que se siga escuchando el soplo.

Corazón, no me quieras matar, corazón

Parece hecho a propósito por el día en el que estamos -que por cierto nunca he celebrado- pero nada más lejos de la realidad. Como dice el título del post y la canción interpretada por Chavela Vargas, a algunos padres les da un susto de muerte cuando existe la posibilidad de que haya algún problema en el corazón de sus hijos. Supongo que el hecho de que las cardiopatías sean una de las causas más frecuentes de mortalidad entre los adultos, hace que se tema en general a las dolencias del corazón.

Y es que en realidad el corazón es un órgano muy importante, considerado como uno de nuestros órganos nobles como por ejemplo lo son también el cerebro o los riñones. La prueba evidente de su relevancia es que si el corazón deja de funcionar, en pocos segundos, y si no se hace nada para poner remedio a la situación, las cosas se ponen muy feas.

También es una prueba de su importancia el hecho de que sus latidos sean evidentes muy pocos días después de la fecundación, cuando todavía somos apenas un manojo de células en reproducción y nuestra madre desconoce su estado de buena esperanza.

El corazón es una especie de bomba que inyecta sangre a la circulación, haciendo que oxígeno y nutrientes lleguen a todas las zonas del organismo. Está formado por cuatro cavidades, dos aurículas y dos ventrículos, formando dos sistemas que funcionan en paralelo aunque de forma independiente: por un lado el corazón derecho que recoge la sangre pobre en oxígeno procedente del organismo y la envía a los pulmones para su depuración, y por otro lado el corazón izquierdo, que recoge la sangre oxigenada de los pulmones y la impulsa con fuerza hacia la circulación a través de la aorta.

En el interior del útero, el corazón es estructuralmente muy parecido aunque presenta unas pequeñas diferencias anatómicas y funcionales puesto que la sangre se oxigena en la placenta en lugar de en los pulmones (circulación fetal). Estas diferencias se basan en ciertas comunicaciones entre los circuitos izquierdo y derecho, que se llaman foramen oval y ductus arterioso. Con el nacimiento, se producen una serie de cambios que conllevan el cierre de estas comunicaciones del corazón fetal tras los cambios de presión que supone la entrada de aire en los pulmones y el cese del funcionamiento placentario. El cierre del foramen oval y del ductus arterioso se producirá tras el nacimiento: en pocas horas en algunos recién nacidos y a lo largo de los días en otros.

Las malformaciones del corazón reciben el nombre de cardiopatías congénitas. Son relativamente frecuentes, pues afectan a un 1 por ciento de los recién nacidos. Cuando los defectos son importantes son detectados prenatalmente. De hecho, valorar la anatomía y los flujos de sangre del corazón fetal es uno de los objetivos de los estudios ecográficos que se realizan a la embarazada. La detección de una cardiopatía importante es motivo para establecer un plan de parto que incluya el nacimiento del niño en un hospital de tercer nivel equipado adecuadamente para atender a las posibles complicaciones que se pueden producir tras el parto, con el paso de la circulación fetal a la circulación postnatal y la puesta en marcha de los pulmones con las primeras inspiraciones.

Por suerte la mayoría de cardiopatías serán defectos menores, a menudo defectos de la pared que une los ventrículos. Estos defectos si son de pequeño tamaño suelen cerrarse espontáneamente, precisan un control por el especialista, pero los niños pueden hacer una vida completamente normal.

Cuando los defectos son más importantes o no se cierran, será necesaria la realización de un cateterismo intervencionista y/o una cirugía cardiovascular. En nuestro país tenemos unos equipos de cirugía cardiovascular excelentes y reconocidos internacionalmente. Lo puedo corroborar con los múltiples postoperados de cirugía cardíaca que viví en mis guardias de intensivos durante mi residencia y los años posteriores.

Aunque muchas de estas cardiopatías se detectan prenatalmente, en ocasiones son diagnosticadas tras el nacimiento en base a una serie de signos y/o síntomas. Uno de los signos presente en muchos casos es el soplo cardíaco. A muchos niños con cardiopatías congénitas se les ausculta un soplo. Sin embargo, la mayoría de niños con soplo no tienen cardiopatía congénita, catalogándose dichos soplos de inocentes. Si os parece sobre soplos cardíacos os hablo mañana.

Propuesta para el fin de semana

En los días del entorno de la Navidad, aprovechamos una tarde para pasar en familia y fuimos al teatro con las niñas. La obra elegida fue el musical de Geronimo Stilton, dirigida por Àngel Llàcer y Manu Guix, conocidos por el gran público por su paso por Operación Triunfo aunque con un largo currículum previo.

La obra se basa en el viaje del famoso roedor al Reino de la Fantasía. Y va sucediendo diferentes historias de magia y aventuras entre los personajes.

Laia está enganchadísima a los libros de Geronimo Stilton. Los devora con gran devoción y para nosotros resulta un acierto seguro a la hora de regalarle un libro. Irene se ha apuntado al carro, aunque todavía no tiene capacidad para leer los libros, pero todo se andará!

El musical está muy bien hecho y pensado para que los niños disfruten y para que los adultos pasemos también un buen rato apreciando la calidad de la puesta en escena y del mensaje.

Aunque como otras cosas de las que hablo por aquí, están en mi ciudad, Barcelona (por cierto este fin de semana de fiesta por Santa Eulàlia), no me extrañaría que en breve el musical salga de gira por otras ciudades de la geografía.

Contacto con enfermedad meningocócica

El lunes, Cristina, una seguidora del blog y madre de un paciente ocasional de nuestras Urgencias me envió un e-mail angustiada ante cómo proceder después de que en el curso de P3 de su hijo (aunque en la otra clase) se había dado un caso de meningitis. Las profesoras habían reunido a los padres para explicarles la situación y estaban pendientes de que Sanitat se pusiera en contacto con ellos para darles la pauta a seguir. Me imagino la angustia leyendo su e-mail, dado que se produce una alarma social importante en el entorno de un niño afecto de meningitis o enfermedad meningocócica. Y además, como ella misma reconocía tenía la tentación de mirar en internet, aún a sabiendas de que la información puede ser tan variopinta como poco afortunada y tenía miedo de liarse y asustarse todavía más. Aunque le contesté el e-mail resumiendo los aspectos importantes, también le comenté que dudaba poder encontrar el momento para escribir un post en condiciones sobre el tema, aunque como véis al final me he animado.

El meningococo es el nombre común de un bacteria que se llama Neisseria meningiditis. Esta bacteria habita exclusivamente en los humanos, en concreto en la mucosa faríngea de algunas personas. Las personas que tienen al germen en su faringe se llaman portadores. Y ellos mismos en contadas ocasiones padecen la enfermedad (su sistema inmune mantiene a raya al bicho), pero en cambio son capaces de transmitirla. La transmisión se produce mediante la exposición a uno de estos portadores asintomáticos o menos frecuentemente, a un enfermo (por las pequeñas gotas de saliva o secreciones respiratorias como ocurre con muchas infecciones). Cuando ocurre la transmisión pueden ocurrir dos cosas: que el que recibe al menigococo se convierta asimismo en portador asintomático o que la bacteria encuentre la posibilidad de invadir, causando así la enfermedad.

Una vez se detecta la enfermedad, es conveniente que el enfermo sea aislado hasta que como mínimo se haya administrado antibiótico durante 24 horas. Es decir que es necesario utilizar mascarillas en el entorno del paciente.

En cuanto a las personas que han estado en contacto con el enfermo, se establece un circuito coordinado por las autoridades sanitarias con el fin de impedir la transmisión a las personas de riesgo. El circuito consiste en informar, vigilar la aparición de nuevos casos, dar tratamiento antibiótico a los contactos que lo precisen (a esto se le llama quimioprofilaxis antibiótica) y ofrecer la vacunación a determinados grupos de riesgo.

La información debe darse lo más pronto posible a los familiares de los enfermos, amigos, compañeros de colegio o de guardería, a los padres de compañeros y educadores. Deben explicarse los síntomas y signos iniciales de la enfermedad y la necesidad de acudir a un centro sanitario si aparecen.

La vigilancia se realiza con los convivientes y los contactos durante aproximadamente los 10 días siguientes a la aparición del caso inicial. Se controla la aparición de síntomas compatibles (para intentar un diagnóstico y un tratamiento precoz). Y esta vigilancia se mantiene a pesar de que se haya administrado la quimioprofilaxis.

La quimioprofilaxis o protección antibiótica se administra a aquellas personas que tienen más riesgo de desarrollar la enfermedad meningocócica. Estas políticas antibióticas se aplican por la gravedad de la enfermedad y por la posibilidad real de que puedan aparecer casos secundarios, sobretodo en personas que conviven en el mismo domicilio.

La clave del control de la enfermedad es conseguir eliminar el estado de portador tanto de personas que son habitualmente portadoras asintomáticas (y que son las que pasan el germen a la persona que finalmente enferma) como de aquéllas que lo han adquirido recientemente y que son las que tienen mayor riesgo de enfermar.

El riesgo de enfermar si se ha tenido contacto con la persona enferma varía en función de la edad (los niños comparten sus secreciones con más frecuencia) y del grado de intimidad de la relación. Así los convivientes del enfermo se suelen tratar todos. En el caso de niños que van a la guardería, si los grupos están bien delimitados se trata al grupo del niño. Con frecuencia será difícil y se tratan todos los niños de la guardería. En el caso de niños que acudan a colegio, la quimioprofilaxis está indicada en los contactos más cercanos (compañeros de pupitre, de comedor, de siesta, etc) la cual cosa fácilmente y por dificultad para acotar puede dar lugar a tratamiento de toda la clase. Se establece que un contacto de riesgo suele ser aquél que pasa 20 horas o más a la semana con la persona afecta. Si son dos niños en la misma clase, se trata toda la clase. Si son dos niños de clases diferentes se tratan las dos clases afectadas. Cuando hay 3 niños de diferentes clases afectados, se suele optar por tratar a todo el colegio.

El antibiótico que se suele utilizar es la rifampicina. Es un medicamento peculiar que tiñe las lágrimas y la orina de naranja. Es el fármaco de elección en niños, aunque tiene algunas contraindicaciones e interacciones con otros medicamentos (anticonvulsivantes, anticonceptivos orales, etc)

Para tranquilidad de la mayoría, cabe decir que es raro que haya un caso secundario de enfermedad meningocócica entre los contactos. Las probabilidades son algo más altas en convivientes, y más remotas en amiguitos del colegio. De hecho yo nunca he vivido esa circunstancia. Eso no quita que el miedo en el cuerpo lo tengan muchos padres durante unos días.

PD: Se puede consultar el documento íntegro de la Generalitat sobre el protocolo a seguir ante la enfermedad meningocócica aquí.

¿Está deshidratado?

Como os venía diciendo, y aunque parece que vamos de bajada, estamos en época epidémica de gastroenteritis por rotavirus. El rotavirus es un virus que afecta a la mucosa digestiva principalmente originando diarreas y vómitos. A veces se acompaña de fiebre, que puede ser elevada. Las diarreas pueden ser copiosas, sobretodo en los más pequeños.

La deshidratación es una pérdida de líquidos corporales. Esta pérdida origina una alteración de las funciones de las células, de forma que una deshidratación grave es una situación urgente a la que hay que poner remedio y por desgracia es una causa importante de mortalidad infantil en países en vías de desarrollo. La pérdida de líquido se cuantifica proporcionalmente al peso corporal, y el tanto por ciento de pérdida de peso es lo que permite clasificar una deshidratación en leve, moderada o grave. Teniendo en cuenta el menor peso de los niños, es fácil comprender que se deshidratan con mayor probabilidad. Y entre los niños suele ser más común entre los lactantes y los niños más pequeños. Primero por el menor volumen corporal y segundo porque dependen del adulto para la ingesta de líquidos. En los niños más mayores y en los adultos por lo general el mecanismo de la sed nos protege de la deshidratación.

La deshidratación acaba siendo un desequilibrio entre las entradas y las salidas de líquidos. Cuando aumentan las pérdidas de líquidos como ocurre en las diarreas o cuando disminuyen las entradas, es cuando se produce.

En las gastroenteritis el mecanismo de desequilibrio puede ser doble: por un lado la diarrea hace perder agua y por otro lado, cuando existe el vómito, aunque éste hace perder muchísimo menos líquido que la diarrea, nos pone en dificultades para utilizar la vía oral -que es la fisiológica- como vía para hidratar.

Otro factor a considerar, aunque esto ya es más "técnico" es que no todas las deshidrataciones son iguales. Lo más habitual es que al perder agua corporal se pierdan proporcionalmente sales minerales (se toma como referencia el ión Sodio). Sin embargo en ocasiones se pierde más agua que sal o al revés, se pierde más sal que agua. Estas deshidrataciones más desequilibradas son algo más delicadas, tanto porque pueden ser más expresivas -y más graves- como por la corrección con sueros un poco más a medida.

Como la deshidratación es un diagnóstico clínico -y esto quiere decir que no se necesita un análisis para decir que un niño está deshidratado, basta con evaluar datos de la entrevista y de la exploración, el análisis lo que muestra es la repercusión metabólica y da datos sobre el tipo de suero a administrar- os daré algunas pistas para reconocer estos signos y síntomas en los niños. Un niño deshidratado:

- Suele estar muy apático e hipoactivo

- Deja de hacer diuresis o la hace muy escasamente (para ahorrar en la eliminación de líquidos)

- Tiene las mucosas secas. Si se toma como referencia la boca, se le ve la boca seca y pastosa

- Tiene los ojos hundidos y cuando llora lo hace sin lágrimas

- En casos más severos, la piel también se queda seca y al pellizcarla deja un pliegue en la piel (se conoce como "signo del pliegue")

Ante las pérdidas de líquidos hay que intentar reponerlos. Hay que recordar que el mecanismo de la sed suele ser muy poderoso. En líneas generales, un niño que no quiere beber, o bien está correctamente hidratado y no lo necesita o ya está muy deshidratado. En el caso de las diarreas, y de forma orientativa habría que administrar 10 ml por kilo de peso de líquido (suero de rehidratación oral de forma electiva) por cada diarrea. Es decir, a un niño de 10 kg, habría que ofrecerle aproximadamente 100 ml de suero tras cada diarrea. Y entre medio seguir alimentándole e hidratándole de la forma más cercana a la normalidad. Con 4-5 diarreas al día o menos, es posible aunque no es habitual que los niños se deshidraten. No obstante, ante la duda sobre el estado de hidratación, no está de más consultar al pediatra.

En prensa

Sé que había medio prometido hablar de las deshidrataciones, después de ver muchos niños con diarreas estos días, pero el cuerpo no me dió para más ayer después de otra guardia espantosa y de llegar a casa y encontrarme a mi pequeñilla suspirando por su madre en plena crisis de dolor de oídos.

Así que para no dejar hoy el blog sin nuevo post os dejo mis aportaciones fuera de aquí en dos importantes periódicos de tirada nacional. No sé si habréis visto unas pestañitas por aquí encima donde se puede cambiar de página. Hace pocos días creé la pestañita Hay vida fuera de estas páginas... donde iré añadiendo estas pequeñas cosas como recortes de prensa, colaboraciones, etc.

Las dos últimas han sido muy interesantes. Contactaron conmigo sendas periodistas de El País y de El Mundo. Acepté contestar una entrevista telefónica y de ahí surgieron dos artículos que podeís leer por aquí abajo:

• ¿Pregunto al pediatra o a internet? En el blog De mamas and de papas
• "Fiebrefobia", la epidemia que afecta a los padres Suplemento Salud de El Mundo

Espero que os gusten. De verdad que mañana cae la deshidratación

Momento epidémico actual

Vuelve a ser lunes y vuelvo a estar de guardia. Es un día malo para hacer guardia porque además de la pereza que le suele dar a la mayoría de los mortales trabajar el lunes y hacerlo de forma intensiva, está estadísticamente demostrado que los lunes y los viernes tienen mucha más afluencia de pacientes en Urgencias que los martes, miércoles y jueves. De hecho los lunes siguen una distribución similar a la que se ve los sábados.

Estos días vuelve a haber mucho trabajo. Después de un breve respiro -relativo- tras los días de Navidad (justificado por los días de vacaciones escolares y de muchos adultos, de forma que las epidemias se atenúan) volvemos a estar a pleno rendimiento.

Dos virus se están llevando la gloria. Uno es el virus de la gripe. La gripe, en su mayoría, virus influenza A H1N1, está golpeando fuerte, yo casi me atrevería a decir que más que el año pasado. Además en algunos niños, la fiebre dura un montón de días, incluso 7 u 8 días para desesperación de sus pacientes progenitores. A diferencia del año pasado, en que los afectados fueron sobretodo los niños de 5 a 14 años, este año estamos viendo muchos niños pequeños, lactantes y preescolares con gripe. Supongo que los más mayores quedaron al menos parcialmente inmunizados la temporada pasada y por otro lado, las medidas higiénicas que se promovieron hasta la saciedad el año pasado y que son realmente efectivas (lavado de manos, cuidado con los estornudos y las secreciones respiratorias, etc) parecen haber caído en el olvido. Moraleja: no aprendemos. Después del alarmismo del año pasado (o quizá por ello) muchas cosas que podían haber quedado en el imaginario colectivo como medidas preventivas se han desvanecido. Al igual que el año pasado, mucho volumen de pacientes con gripe aunque escasas complicaciones y pocos, poquísimos ingresos por este motivo.

El segundo virus en discordia es el rotavirus, causante de procesos diarreicos, y que está también en pleno apogeo. En este caso, también son los lactantes y niños pequeños los más afectados. Y en este caso también otro virus aquejado de polémica por la retirada y posterior puesta en circulación de nuevo de la vacuna. Ciertamente nos han llegado niños con cuadros espectaculares, algunos con deshidrataciones considerables que han necesitado hidrataciones abundantes por vía endovenosa.

Y más minoritario, pero también dando sus coletazos y provocando ingresos está el VRS y las bronquiolitis.

Así que los niños más pequeños son nuestros principales pacientes en estos días.

Mañana os hablo un poco más sobre cómo detectar y tratar una deshidratación y cómo manejar el tema de los líquidos con los procesos enterales.

La feminización de la Medicina, ¿un problema?

Hace unos días en Diario Médico se publicó un artículo que podéis leer en este enlace y que planteaba la posibilidad de que con la progresiva feminización de la profesión médica podían aparecer dificultades de cobertura de los puestos de trabajo. El artículo me parece cuanto menos algo polémico (sobretodo cuando habla de regular el acceso a la universidad) y aunque hay muchos datos que son ciertos y que probablemente originen un planteamiento diferente en la organización del personal sanitario, no sé si es porque tengo la piel fina en cuanto se habla de estos temas, pero me da cierto tufillo machista. Yo ya me había planteado traer el tema a estas páginas, pero el empujón me lo dió Mercedes, una profesora y matemática toledana, en twitter, que directamente me preguntó qué opinaba del tema, pues el sector de la enseñanza también está ampliamente feminizado.

Volviendo al artículo, se inicia dando datos estadísticos que son innegables. Actualmente tres cuartas partes de los médicos internos residentes son mujeres. En algunas especialidades como la mía, la proporción es mucho más elevada, y de hecho yo he vivido promociones en las que sólo había mujeres. Y supongo que irá a más. Primero porque es una profesión donde la habilidad para cuidar, la empatía y la capacidad de comunicación son prínceps. Y las mujeres siempre puntuamos más alto en estas características en todos los tests psicométricos. Por otro lado, para estudiar Medicina se necesita tener un buen expediente en bachillerato y también las mujeres obtenemos mejores resultados académicos.

La maternidad se plantea como un problema para la organización sanitaria porque las bajas maternales las solemos coger las mujeres y porque si se decide reducir la jornada también son las mujeres las que optan en su mayoría por jornadas a tiempo parcial. Tampoco es tan diferente de lo que ocurre en otras profesiones. ¿Dónde está la diferencia? Primero en las maratonianas jornadas que muchas veces los médicos hacemos y segundo en que un hospital o una consulta no se pueden cerrar ni dejar para más adelante. Otra diferencia importante es la escasa tendencia a sustituir a los médicos, sea cuál sea la causa de ausencia del puesto de trabajo. Asumimos el trabajo de los compañeros si están de baja, si están de vacaciones o de congreso. En el caso de una baja maternal, que es previsible con unos cuantos meses de antelación, no entiendo cuál es el problema, se busca un suplente y punto. Pero no se suele hacer. Y luego lo fácil es culpabilizar a las mujeres por el hecho de tener hijos.

Yo me he sentido a infravalorada por este motivo. Durante la residencia compartía cartel con un compañero "hombre", que llegaba todos los días tarde y a medio dormir porque tenía niños pequeños a quien atender. Y eso pasaba desapercibido. Pobre de aquella mujer que hiciera lo mismo....De la misma manera mi baja maternal casi coincidió con la de otra compañera intervenida de los ligamentos de la rodilla y casi podría poner la mano en el fuego que su baja fue más larga que la mía.

Otro tema interesante es que las mujeres tenemos los hijos, pero los hijos son cosa de dos. Y aunque cada vez hay más hombres implicados en la crianza de los niños, creo que las cosas están lejos de estar al 50%. Por otro lado, también las mujeres eligen cuidar a sus hijos más libremente. Antiguamente se daba por hecho que el lugar de la mujer estaba en casa. Posteriormente se fue incorporando al trabajo, y con frecuencia trabajos de menor categoría que las de sus maridos, así que parecía lógico que fueran ellas las que renunciaran a su puesto por cuidar de la familia. Hoy en día, en parejas donde ambos miembros tienen formación y posición laboral similar, muchas mujeres eligen pasar una época de su vida cuidando a sus hijos. Y esto suele ser bueno para ellas y para sus familias si está elegido libremente, y hay que respetarlo.

Una de las reflexiones que se me acuden cuando se dramatiza tanto con este tema es el limitado tiempo que es en realidad una baja maternal o una excedencia corta dentro de nuestra vida laboral -que por otro lado cada vez va a ser más larga-. Aunque lamentablemente ese corto espacio de tiempo hace perder muchos trenes a las mujeres, por jefes que piensan que una mujer embarazada pierde las neuronas, o que nunca más vas a estar igual de operativa que anteriormente.

Recientes investigaciones realizadas por neuropsicólogos apuntan a que el tamaño del cerebro de la mujer aumenta tras el nacimiento de sus hijos, en concreto las áreas que regulan la motivación y el comportamiento. La maternidad aumenta la empatía hacia el que sufre, aumenta la capacidad para pensar en cientos de cosas a la vez y proporciona un motivo para luchar como ninguno. Si me refiero a mi especialidad en concreto, ya no digamos. Para mí, hay un antes y un después en la forma de entender la pediatría, de atender a las familias y de implicarme en las situaciones. Todo eso sumado a la experiencia de unos cuántos años de ejercicio de la profesión debería ser un valor añadido.

Bajo mi punto de vista la feminización de la medicina y la maternidad de las mujeres que ejercemos la medicina no constituye un problema, sino una ventaja. Otro gallo nos cantaría si gestores, jefes de servicio y otros compañeros lo entendieran de la misma manera y actuaran en consecuencia cuando planifican las plantillas.

Cuidar cuando necesitamos que nos cuiden...

Desde hace algo más de un día estoy medio enferma. Supongo que he cogido el virus de la gripe o cualquier otro carajo de virus de los que tienen mis pequeños pacientes. Después de muchas guardias y muchos niños visitados en estas últimas semanas, por probabilidad, de vez en cuando me pasa (afortunadamente me pasa poco) que algún "visitante" logra burlar mi sistema inmunitario. Sospecho que lo que tengo es una especie de gripe atenuada (me vacuné al inicio de la temporada) por los síntomas un poco inespecíficos entre los que predominan una sensación distérmica contínua y el hecho de no poder con mi cuerpo y querer estar guardando cama.

Siempre he pensando que una de las cosas peores en relación con la maternidad es precisamente ésta: encontrarse mal y con ganas de que lo cuiden a uno, y tener que cuidar. Y eso que lo que me pasa en el fondo es una chorrada, me imagino lo duro que tiene que ser para personas que tienen enfermedades más serias. O también debe ser peor estar enfermo y cuidar a niños enfermos....yo por lo menos gracias a las horas de cole pude estar ayer unas cuantas horas tirada como un perro.

No os preocupéis que siempre he sido un toro bravo contra los virus y seguramente en breve estaré ¡dando la guerra habitual!

Soy una descreída: Medicinas naturales et al

De todos es conocido que los laboratorios farmacéuticos visitan a los médicos para relatarles las características de sus productos. Obviamente, aparte de las relaciones más o menos cordiales que uno pueda tener en el tiempo, está claro que hay un interés comercial en ello. La verdad es que no me caso con nadie en este aspecto y utilizo los productos de la industria farmacéutica si considero que son útiles y necesarios. Conmigo no sé si hacen mucho negocio porque soy de poco recetar y de valorar mucho los beneficios y los riesgos de dar fármacos.

La preocupación por el exceso de medicalización, así como la apuesta por una vida más ecológica hacen que muchos laboratorios farmacéuticos se hayan sumado a las tendencias actuales bio, eco, etc. Es como si lo natural estuviera de moda, en una sociedad tecnológica y acelerada como es la nuestra. De esta manera toman impulso tanto los proyectos basados en medicamentos homeopáticos como en medicamentos naturales. Aunque muchas veces se meten en el mismo saco, no tienen nada que ver. La homeopatía se basa en una teoría absurda sobre las diluciones de las sustancias, sin fundamento científico alguno pero con una sorprendente acogida por una parte importante de la población (que paga precios de escándalo por bolitas hechas a base de agua).

En cuanto a los medicamentos de origen natural la historia es otra. Negar la evidencia de que muchos productos existentes en la naturaleza y derivados de diferentes especies vegetales tienen efecto sobre la salud sería de tontos. Los remedios naturales se han usado desde tiempos inmemoriables para el tratamiento de síntomas, signos y enfermedades. Y de hecho muchos fármacos que utilizamos en nuestra actividad como por ejemplo la digoxina o la atropina derivan de plantas. Sin embargo se me ocurren una serie de consideraciones a tener en cuenta:

• El hecho de que se publiciten como totalmente inocuos me molesta un poco. Si una sustancia sirve para curar o aliviar un síntoma, ¿no será también posible que pueda lesionar? Pues sí, pueden lesionar por acúmulo o intoxicación, por alergia, por interacción con otros fármacos...


• Muchos médicos echamos en falta en la literatura médica estudios científicos contrastados y bien argumentados que muestren claros beneficios frente a tratamientos convencionales o frente al no tratamiento. Decir que cierto producto acorta la duración de una gripe y resulta que acaba reduciendo los síntomas unas horas o medio día, ¿realmente vale la pena?


• La esencia sigue siendo tratar y medicar. Sea un medicamento natural o un medicamento convencional parece que todo proceso patológico pasa inevitablemente por precisar un tratamiento en forma de medicamento. Es decir, que persiste el concepto económico, emocional y hasta racional que nos lleva a ser una sociedad medicalizada hasta para procesos fisiológicos que pasamos a lo largo de nuestra vida. Quizá lo más natural es que nuestro cuerpo resuelva algunas cuestiones por sí mismo.


• No olvidemos que los laboratorios que venden productos naturales (y esto es extensible a los que venden homeopatía) no son hermanitas de la caridad. Que detrás hay intereses comerciales por mucho que se basen en la inocuidad de los productos. A mi modo de ver además son productos con un elevado precio de venta, difícilmente justificables en base al precio de la mayoría de materias primas y el escaso gasto en investigación y descubrimiento de nuevas moléculas conocidas desde épocas ancestrales.


• Y por último y espero que nadie se sienta ofendido....hay mucho cantamañanas dedicándose a naturopatía, homeopatía, y disciplinas similares, la cual cosa no deja de desprestigiar a un sector que sin embargo está en auge probablemente por el desencanto con el sistema sanitario tradicional.

En fin, es mi punto de vista y lo que aplico en mi vida cotidiana. Como ejemplo os diré por ejemplo que en mi casa nunca ha entrado un medicamento para los mocos o para la tos, ni natural ni homeopático, ni convencional. Y en 11 años de infancia acumulada (entre los 7 de una y los casi 4 de la otra) hemos tenido algún que otro episodio de tos y/o mocos....

Proyecto MIR 2.0: Respuestas a las preguntas de Pediatría

Como hace la Dra. Jomeini en su blog, yo también he de advertir a muchos de mis lectores que quizá el post de hoy no sea demasiado interesante para la mayoría. Pues el tema es médico hasta la empuñadura. Vamos tan médico como que son las respuestas a las preguntas de Pediatría del examen MIR que tuvo lugar el pasado sábado 29 de enero. A partir de un proyecto lanzado por Emilienko, me he puesto a sudar un poco de tinta y a volver a pasar (aunque por suerte sólo parcialmente y con relativo poco riesgo) por el examen de marras.
Tres conclusiones: La primera lo poco práctico que resulta el examen y lo farragosas que pueden ser algunas preguntas. La segunda que el examen no es nada fácil (conclusión de perogrullo) y en tercer lugar y ligado a la anterior, es que con el paso del tiempo se olvidan muchas cosas de medicina no relacionadas con tu especialidad e incluso dentro de tu especialidad pero de otro ámbito diferente al cotidiano....
Ahí van las preguntas y sus respuestas. Espero no haber metido la pata, que todo puede ser. ¡Compañeros pediatras salid al rescate si es necesario!


PREGUNTAS MIR 2011 – PEDIATRÍA

150. Niño de año y medio que acude a la Urgencia por presentar un cuadro de dolor abdominal e ictericia. En la exploración se palpa una masa abdominal. Al realizar una ecografía se observa la presencia de un quiste de colédoco. ¿Qué actitud terapéutica adoptaremos?

1. Se realizará una punción percutánea para lavado peritoneal con objeto de comprobar que el quiste contiene bilis para dejar un drenaje que mejore el cuadro de dolor abdominal.
2. Se indicará una laparotomía exploradora y se procederá a la resección radical de toda la vía biliar para sustituirla por un asa de intestino.
3. Se indicará una laparotomía exloradora para drenar el quiste y cuando remita la dilatación de retirará el drenaje.
4. Se realizará una colangio-resonancia para delimitar el quiste y se indicará una laparotomía para la resección de quiste y anastomosis de la vía biliar.
5. Es necesario un estudio gammagráfico HIDA, para delimitar el quiste y poder realizar el drenaje percutáneo con seguridad

La respuesta correcta es la 4. El quiste de colédoco es una patología congénita que suele dar clínica más allá del periodo neonatal. Lo adecuado es tener una imagen de calidad que delimite la lesión para decidir el abordaje quirúrgico.

151. Niña de 10 años que viene a revisión de salud. La exploración física es normal con un peso y una talla en el percentil 50 y TA 109/65. Un análisis de orina de rutina muestra una densidad específica de 1035 pH6 sangre 2+ sin proteínas. El sedimento urinario muestra 5-10 hematíes por campo.
¿Cuál sería la conducta más apropiada a seguir?

1. Determinar creatinina y nitrógeno en sangre.
2. Derivar a la niña para la realización de una cistoscopia.
3. Determinar anticuerpos antinucleares y complemento
4. Volver a repetir el sedimento de orina en 15 días
5. Realizar una tomografía axial computarizada abdominal

La respuesta correcta es la 4. Lo que no me queda muy claro es lo de “análisis de orina de rutina” porque no se suelen hacer en un niño sano asintomático. La microhematuria sin síntomas asociados, puede ser un hallazgo sin significado patológico y hay que confirmarla en un nuevo sedimento posterior (aunque no sé si a los 15 días o más tarde).

152. En la consulta de control de salud observamos las habilidades de un niño. La mamá nos dice que el niño sabe decir “mamá”, “papá”, “aua”, “nene” y “caca”. Comprobamos como sabe señalar las partes del cuerpo cuando su mamá le pregunta dónde están. La mamá nos cuenta que la obedece de inmediato cuando le dice que se siente para comer y que con señas y parloteo se hace entender casi siempre pero que no se enfada si no logra hacerse comprender.

¿Cuál de las siguientes edades sería la más compatible con el grado de desarrollo del niño?

1. 12 meses
2. 15 meses
3. 18 meses
4. 21 meses
5. 24 meses

Esta pregunta tiene tela y yo creo que es impugnable porque pueden ser ciertas la 4 y la 5, e incluso la 3. Los ítems del desarrollo del niño tienen márgenes relativamente amplios de normalidad. Por ejemplo según el calendario Haizea-Llevant el niño aprende a señalar las partes de su cuerpo entre los 17 y los 24 meses y obedece órdenes sencillas entre los 18 y los 25 meses. Lo que me descoloca es la coletilla final de “no se enfada si no logra hacerse comprender”, no sé de qué escala de desarrollo lo pueden hacer sacado…Si tuviera que arriesgarme, hubiera marcado la 4. Lástima de pregunta, porque el desarrollo psicomotor es un tema pediátrico por excelencia.

153. Niño de 28 días de vida, nacido a término. Antecedentes de embarazo y parto normales. Ha sido alimentado con lactancia materna desde el nacimiento. Consulta porque hace 8 días comenzó con vómitos, inicialmente esporádicos y desde hace 5 días, después de todas las tomas. Está permanentemente hambriento. Los vómitos son de contenido alimentario “a chorro”. El abdomen, en la palpación, es blando y depresible, sin visceromegalias. En los análisis destacaban en la gasometría pH 7,49, bicarbonato 30 mEq/l, pCO2 53 mmHg, exceso de base +8 mEq/l. Iones: Na 137 mEq/l, K 3,1 mEq/l, Cl 94 mEq/l.

Teniendo en cuenta el diagnóstico más probable en el cuadro clínico descrito. ¿Cuál es la prueba complementaria de elección para confirmar ese diagnóstico clínico?

1. Radiografía simple de abdomen.
2. pHmetría.
3. Ecografía abdominal.
4. Determinación de electrolitos en sudor.
5. Esofagogastroscopia.

La respuesta correcta es la 3. Pregunta fácil si se sospecha la patología, que también creo que es sencillo porque la descripción clínica es de libro de una estenosis hipertrófica de píloro

154. A un niño de 9 años, asintomático con soplo inocente, le realiza un ECG que documenta un Síndrome de Wolf-Parkinson-White. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?

1. Necesita tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
2. Puede presentar una taquicardia paroxística supraventricular
3. La ecografía 2D-Doppler descartará su asociación con la enfermedad de Ebstein.
4. Es conveniente se le practique un ECG de 24 horas (Holter) y una ergometría
5. En determinados pacientes la ablación de la vía accesoria con radiofrecuencia constituye la acción terapéutica

La respuesta correcta es la 1. Además queda contestada con el enunciado que empieza diciendo que el niño está asintomático. El error me parece de concepto porque para el estudio de un soplo no se suele solicitar un ECG sinó una ecocardiografía. La insuficiencia cardíaca es una complicación del síndrome de Wolf-Parkinson-White y raramente una forma de debut de la enfermedad.

155. Niño de un año de edad cuya madre acaba de ser diagnosticada de tuberculosis pulmonar bacilífera, habiendo iniciado tratamiento correcto. El niño está asintomático con una exploración normal, prueba de tuberculina (PT) negativa y Rx tórax normal. ¿Cuál sería la actitud a adoptar en el niño?

1. Solo separarlo de la madre hasta que ésta concluya su tratamiento (al menos 6 meses)
2. Realizar una TC de alta resolución pulmonar, y si es normal, repetir la PT a las 8-12 semanas.
3. Quimiprofilaxis con isoniacida (INH) hasta que la baciloscopia de la madre sea negativa.
4. Quimioprofilaxis con INH 6-9 meses. Nueva PT y Rx tórax al finalizarlo, para decidir si concluir o no, el tratamiento.
5. Quimioprofilaxis con INH, 8-12 semanas. Repetir PT. Si negativa cesar el tratamiento. Si positiva, realizar Rx tórax para decidir si hay o no enfermedad.

La respuesta correcta es la 5. La madre debería estar aislada durante las 2-4 primeras semanas de tratamiento, tras las cuales dejaría de ser contagiosa. Si al repetir la PT el resultado sigue siendo negativo, al niño no hay que hacerle nada más. Si es positiva, hay que repetir la radiografía (o TC pulmonar en los niños más pequeños)

156. En relación con la pubertad, ¿cuál sería la respuesta verdadera?

1. En la mayoría de casos el primer hecho indicativo de la puesta en marcha del desarrollo puberal en niñas lo constituye la aparición de vello pubiano.
2. El primer hecho indicativo de la puesta en marcha del desarrollo puberal en niños es la aparición del vello facial.
3. El brote de crecimiento en los niños se inicia cuando el volumen testicular es de 4 ml.
4. En las niñas la media de edad de presentación de la menarquia, en nuestro medio, tiene lugar a los 11 años y medio.
5. El brote de crecimiento de la pubertad en las niñas precede en muchos casos al desarrollo mamario

La respuesta correcta es la 4, aunque la elijo por descarte. El primer hecho indicativo de pubertad es el crecimiento mamario en las niñas y el aumento del volumen testicular en los niños. El estirón puberal tiene lugar en ambos después del inicio del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.

157. Niño de 6 años que viene a la consulta acompañado del monitor de un centro de acogida de nuestro barrio por tumoración dolorosa a la palpación de 3 cm de diámetro en zona occipital derecha del cuero cabelludo. Padece alopecia en dicha zona y 3 adenomegalias de consistencia bastante dura en región cervical posterior derecha. ¿Qué tratamiento sería el más adecuado?

1. Incisión y drenaje.
2. Mupirocina tópica.
3. Griseofulvina por vía oral.
4. Cefazolina intravenosa.
5. Ketoconazol tópico.

La respuesta correcta es la 3. Si no me equivoco está describiendo un Querion de Celso para el cual el tratamiento de elección es la griseofulvina vía oral.

158. Un niño de 10 años es traído a Urgencias porque desde hace 2 horas se le gira involuntariamente el cuello a la derecha asociado a marcado dolor cervical en cada giro. La abuela, posteriormente, nos dice que está vomitando desde ayer, por lo que le dio un jarabe; ¿cuál sería la actitud terapéutica más acertada?

1. Inyectar un anticolinérgico endovenoso
2. No tratar hasta no realizar en los días próximos un electroencefalograma
3. No tratar hasta no saber en días próximos el resultado del cultivo del líquido cefalorraquídeo.
4. Llamar al psiquiatra de guardia.
5. Poner un antibiótico intravenoso tras obtener muestra del exudado faríngeo

La respuesta correcta es la 1. El anticolinérgico se puede administrar por vía endovenosa y también intramuscular si no me equivoco. La aparición de la distonía como efecto secundario es frecuente en niños y es uno de los principales motivos por los que los pediatras no solemos recetar algunos antieméticos en los niños.

159. Niño de 8 años de edad que refiere cojera de la extremidad inferior derecha, de presentación insidiosa y un mes de evolución. No existen antecedentes traumáticos ni signos constitucionales. A la exploración se evidencia restricción a la movilización pasiva de dicha extremidad, especialmente en la abducción y la rotación interna. De las siguientes afirmaciones todas son ciertas EXCEPTO una:

1. Se aconseja la realización de una radiografía de caderas
2. En la sinovitis transitoria el comienzo suele ser agudo
3. En la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes el pronóstico es peor cuanto menor es la edad de comienzo
4. La causa puede ser un estado de hipercoagulabilidad
5. La opción terapéutica variará dependiendo del grado de afectación

La respuesta correcta es la 3. La enfermedad de Perthes es más frecuente y tiene mejor pronóstico en los más pequeños.

160. Niña de 5 años, completamente asintomática, y que acude a la revisión habitual del pediatra. Consulta porque su madre fue operada de un tumor de tiroides y una abuela falleció hace 10 años por un feocromocitoma. La actitud terapéutica prioritaria que adoptaremos será:

1. Exploración física exhaustiva con control de la tensión arterial para valorar si el niño puede presentar alguna enfermedad familiar.
2. Análisis bioquímico con calcitonina. Si ésta es normal no es preciso más control a esta edad.
3. Seguimiento anual de los niveles de calcitonina con estimulación con pentagastrina y, si se eleva, indicar una tiroidectomía profiláctica.
4. Estudio genético de la mutación del proto-oncogen RET c634, y si es positivo se realizará la tiroidectomía radical profiláctica a esta edad.
5. Estudio genético de la mutación proto-oncogen RET c634, niveles de calcitonina y PAAF (punción aspiración con aguja fina) y si son positivas se realizará la tiroidectomía radical.

La respuesta correcta es la 4. Me parece una pregunta más de Endocrino que de Pediatría. Los portadores del protooncogen suelen tener tumoraciones tiroideas precoces por lo que se suele recomendar la tiroidectomía radical antes de los 5 años. Obviamente esto lo he tenido que buscar…no es muy frecuente en nuestra práctica habitual.

230. Embarazada de 37 semanas con antígeno de superficie del virus de la hepatitis B positivo. Consulta sobre la pauta a seguir con el recién nacido y si puede lactar. ¿Qué consejo le parece más adecuado?

1. Administrar vacuna frente a hepatitis B nada más nacer. Lactancia artificial.
2. Administrar vacuna e inmunoglobulinas al nacer. Lactancia materna a partir del mes.
3. Inmunoglobulinas al nacer y lactancia artificial.
4. Vacuna e inmunoglobulinas al nacer. Alimentación materna.
5. Alimentación artificial y aislamiento durante 4 semanas.

La respuesta correcta es la 4. A los niños hijos de madres portadoras del VHB se les debe administrar en las primeras 24 horas de vida la vacuna antihepatitisB y la inmunoglobulina en diferentes lugares de punción. Aunque el virus se excreta en la leche materna, el riesgo de contagio por esta vía es muy bajo por lo que actualmente no es una contraindicación para la lactancia materna.