¿Lo estamos haciendo bien?

Una reflexión para el fin de semana....Gracias Sònia (de "Lloques") por dejármelo "robar"....

¡Feliz castañada!

Y más reclamaciones....

10 am de la mañana de ayer jueves. Entro a trabajar. Justo en ese momento baja una señora con la cara bastante larga por la rampa de Urgencias con su hija de 16 meses: venía a visitarse por un cuadro catarral y la niña se le había caído en la sala de espera.

Aunque la niña no presenta ningún signo grave, las enfermeras deciden adelantarle el turno, a pesar de que la sala de espera está atiborrada.

Visito a la niña. Efectivamente su diagnóstico es "infección aguda de vías respiratorias altas" (o sea "catarro común") a lo que se suma "traumatismo nasal leve". Se había golpeado contra una de las sillas de la sala de espera en la nariz, a pesar de un discreto sangrado de la piel, en definitiva se había hecho un arañazo a este nivel que ni siquiera se le había inflamado especialmente.

La señora entra protestando...."claro, la niña se me ha caído porque llevo un montón de rato esperando en la sala de espera" (o sea, culpa nuestra...)

Como en esas horas del día todavía estoy fresca y entiendo que la señora pueda estar nerviosa por lo sucedido, la trato con extremada amabilidad a pesar de que su gran espera fue de media hora y que clasificamos a los niños por su gravedad y lógicamente entra antes una dificultad respiratoria que unos mocos.....Le indico el tratamiento para el catarro y que cure la herida con un poco de antiséptico.

20 minutos más tarde vuelve de la farmacia y pone una reclamación, "porque a la doctora no se le ha ocurrido decirle a las enfermeras que le curaran la herida". Una muestra interesante de:

1. Primero soy yo, después yo y si sobra algo para mí. Me importan tres pares de narices lo que les pase al resto de personas que hay en la sala de espera


2. Como me siento culpable por la caída, qué mejor manera de quitarme el muerto de encima que hacer sentir a otro tan mal como me siento yo....

En fin, la mañana empezó muy mal. Estas situaciones dejan muy mal cuerpo y dan ganas de dedicarse a otra cosa...

Por suerte como veréis siempre hay otras situaciones que compensan. Un poco más tarde visito a otro bebé de 5 meses con fiebre. Le pido un estudio de orina. La madre me suena de alguna otra visita. Al revisar la historia veo que los había visitado en otra ocasión a los pocos días de nacer el niño. Entonces habían venido preocupados por el ombligo del recién nacido aunque en la consulta afloraron muchas dudas sobre la lactancia materna en los primeros días. Aquella visita a la mujer se le debió grabar porque al irse ayer me preguntó qué tal me iba todo y me dijo textualmente: "nunca me olvidaré de ti por aquella primera visita....qué bien me fueron tus consejos para cuidar a mi hijo y conseguir seguir adelante con la lactancia".

Más ancha que larga, compensé un poco el mal rollo del principio y cogí aliento para seguir un rato más entre la marabunta. Lástima que la última visita del día me pusiera otra vez los nervios de punta....pero esto ya lo explico otro día...

Son más capaces de lo que nos creemos

El otro día con el post del medio litro de leche al día, salió el tema de los biberones y hasta cuándo darlos. No es un tema que me sorprenda, soy consciente de que los niños llevan chupete y toman biberones hasta edades indecentes....
De la misma manera que entorno a los 12 meses habría que ir ofreciendo la leche y los líquidos en vasos, también habría que dejar que los niños fueran un poco más autónomos en cuanto a su capacidad de alimentarse por sí mismos (empiezan a hacer sus pinitos a los 9-10 meses, sí sí!!) y en lo referente a la consistencia de los alimentos. El miedo a que se atraganten y en parte también la comodidad para los progenitores, hacen que las comidas sean trituradas (sin dejar ni un solo grumo) hasta edades también muy avanzadas. Si nos fijamos en otras culturas, pasan de la leche materna a la comida de los adultos prácticamente sólo discretamente adaptadas a los pequeños paladares....

Así que ánimo padres recientes: con los trocitos, con dejar los bibes, y con sentarlos a la mesa con vosotros. Eso sí contad con un buen babero (o chubasquero mejor) y un producto de limpieza de primera categoría para después limpiar suelos y paredes....

En casa siempre hemos apostado por una autonomía precoz de las niñas en todos los sentidos. Con Irene ha sido impresionante porque además ella siempre ha querido hacer las cosas como la hermana. En concreto en el tema de la alimentación a corto plazo supone una gran ventaja pues no hay que hacer dos comidas, es más fácil salir fuera a comer, etc.

Os dejo aquí abajo una muestra de las capacidades de los más pequeños de la casa

Bancos de leche materna

La leche materna como sabéis es el alimento de elección para los recién nacidos. Lógicamente todavía aporta más ventajas para la salud en el caso de recién nacidos enfermos o prematuros. La leche materna transmite factores inmunoprotectores y de crecimiento que protegen especialmente a estos niños más frágiles de procesos infecciosos o enfermedades como la enterocolitis necrotizante. Recientes estudios determinan un mejor cociente de desarrollo de los prematuros alimentados con lactancia materna. En el caso de que la leche se dé directamente al pecho, hay un beneficio muy importante además ligado a los beneficios nutricionales como es el desarrollo y el fortalecimiento del vínculo maternofilial.

No obstante existen diversas circunstancias por las que una madre reciente de un niño enfermo o prematuro puede no producir la leche que su hijo necesita. Al igual que existen bancos de sangre y de tejidos humanos, existen bancos de leche materna. Son numerosos por todo el mundo. En nuestro país existen dos: en Palma de Mallorca, que fue el pionero y está funcionando desde el año 2001, y más recientemente desde el año 2007, en el Hospital 12 de Octubre de Madrid.

La existencia de nodrizas, amas de crianza o amas de leche (wet nursing en la cultura anglosajona) se remonta a la prehistoria y fue común hasta el siglo XIX para alimentar a niños cuyas madres no podían o no querían hacerlo. Hay referencias a esta actividad en el Código de Hammurabi bastantes años antes del nacimiento de Cristo. En el siglo XIII las mujeres ganaban mucho más dinero alimentando a niños no propios que en cualquier otra ocupación. Durante el siglo XX la inserción de la mujer al mundo laboral, la medicalización del embarazo y del parto y sobretodo el desarrollo de las fórmulas artificiales, hicieron que la lactancia materna pasara a un segundo plano siendo considerada la lactancia artificial un avance y un signo de poder económico. Para la desaparición de la figura de la nodriza no hay que olvidar el impacto de la aparición o el conocimiento de enfermedades infecciosas transmisibles por los fluidos humanos como por ejemplo el virus del sida.

En los últimos años el avance de los cuidados de los niños prematuros y enfermos ha determinado la creación de numerosos bancos de leche en todo el mundo. El primer banco de leche se creó en Viena en el año 1909. En la actualidad por ejemplo en los países nórdicos existen tantos bancos de leche que casi todos los niños prematuros toman leche materna, ya sea de su madre o a partir de leche materna donada. En este tema como en tantos otros en nuestro país estamos en pañales. Por ejemplo no hay legislación al respecto. Por lo que he podido leer, el banco de leche del 12 de Octubre sigue las directrices de la altamente desarrollada Red Brasileña de Bancos de Leche para adecuar la leche a su consumo siguiendo los procesos de preparación y conservación para que sea adecuada y sobretodo sea segura. Las donantes son seleccionadas siguiendo estrictos criterios de salud y se eligen señoras que lleven lactando menos de un año (posteriormente las características de la leche se modifican y no son adecuadas para los niños prematuros). Los receptores de las donaciones son los prematuros de menos de 32 semanas (prematuros extremos) o menores de 1500 gramos así como otros neonatos enfermos, especialmente los que han sufrido cirugía abdominal o padecen algún proceso con riesgo de enterocolitis necrotizante.

Muchas personas tienen su pequeña experiencia almacenando en el congelador de casa las bolsas de su propia leche para sus hijos. Yo recuerdo una época en la que todo un cajón del congelador lo tenía reservado para este almacenaje.Un banco de leche viene a ser más o menos lo mismo pero en plan "industrial". Yo no creo que hubiera podido ser donante. Nunca he sido una gran productora de leche....me iba bastante justa ya para mis hijas y la que almacenaba para cuando empezara a trabajar lo hacía a partir de las tomas nocturnas que empezaban a saltarse (voluntad le puse...). Aunque me consta que hay señoras que tienen leche ¡para alimentar a un regimiento!

Interesante, ¿verdad? A ver si en los próximos años, los bancos de leche constituyen una realidad palpable en nuestro país como lo son los bancos de sangre en la actualidad.

Ya está aquí.....

Pues sí amigos, la temida gripe A ya está aquí....Las visitas a Urgencias han crecido como la espuma en todos los centros pediátricos de Barcelona. Ya este fin de semana hemos estado al borde del colapso. Ayer a pesar de ser lunes, hubo muchísimo trabajo, casi tanto como el domingo...

Fiebres elevadas, síntomas inespecíficos, tos y mocos, malestar general....Vaya, lo de siempre pero más temido. La única valoración positiva es que el paso del tiempo y la fuerza de la evidencia hacen que la gente no venga tan asustada como venía a finales del verano ante la posibilidad de tener la nueva gripe. Estos últimos meses he evitado el término "cuadro gripal" para evitar que a la gente le diera un soponcio, pero creo que nuestra sociedad ha "madurado" la idea de la gripe y puede escuchar que su diagnóstico o el de su hijo es una gripe sin sufrir un infarto.

Las estadísticas de Urgencias se disparan en cuanto empieza el frío. Con los cambios propios del otoño (también ocurre con los cambios primaverales) hay mucha bronquitis. Posteriormente cuando empieza el frío -generalmente durante mediados o finales de noviembre- llega la epidemia por virus respiratorio sincitial (VRS) que bien conocemos los pediatras, pues el grupo diana de afectación son los lactantes. Un poco más tarde le toca a la gripe (a la de cada año), que suele llegar entorno a los días navideños. Para acabar con los últimos meses fríos postnavideños y los últimos coletazos de los virus del invierno.

Nuestro trabajo oscila con las epidemias y va habiendo puntas conforme los virus intensifican su ataque a la población....El invierno es duro y cansado. Y cada año más. Ayer por la mañana, los propios familiares de los niños que visitábamos, nos compadecían por lo que nos quedaba todavía en la sala de espera. Aunque no siempre todo el mundo es tan comprensivo y actúa con sentido común. Siempre hay quien sigue viniendo por tontadas, y el que sin importarle la hora que sea, lo cansado que esté el profesional que tiene delante o la gente que haya fuera esperando te explica la vida y milagros del niño de 15 añazos desde que nació.

No sé si os resultara interesante el post pero a estas horas, bajo los fluorescentes de Urgencias, después de haber visitado a más de 60 niños (y dado explicaciones a sus respectivas familias, of course), y hasta las cejas de cafeína para aguantar el tipo, mi creatividad no da para más....Espero vuestros comentarios diarios mientras mi mañana transcurra intentando recuperar el sueño perdido....

Señor verde, señor rojo

La pequeña Irene está haciendo sus incursiones en educación vial. Ahora estamos empezando a identificar en los semáforos el señor verde -que nos permite pasar- y el señor rojo - frente al cual nos tenemos que esperar-. Como el ejemplo siempre es el mejor método de enseñanza, ahora no hay posibilidad de cruzar en rojo por muy poco transitada que sea la calle....Cuando aparece el señor verde empieza a hacer aspavientos para avisarme de que ya podemos pasar. El fin de semana estuvimos en Badalona y los semáforos son diferentes, las figuras son de diseño y aunque el color lo identificó perfectamente, advirtió la diferencia y me dijo que "el señor verde llevaba camiseta"(vaya que los de Barcelona van desnudos, jeje). Quién fuera niño para tener ese poder en la mente...

Ya hace unos meses describía en otra entrada lo que me fascinaba ver crecer a Irene. Con mi marido con frecuencia comentamos que con esta niña estamos siendo más conscientes del paso del tiempo, de cómo crece. Con Laia se nos pasó más rápido o la inexperiencia no nos hizo disfrutarlo de la misma manera. La edad que tiene Irene me parece mágica. Lo del lenguaje es una cosa sensacional, pues te transmiten con palabras rudimentarias pensamientos y sentimientos puros y verdaderos, inocentes y sinceros. La ampliación del vocabulario y el desarrollo de una estructura del lenguaje cada vez más ordenada es sorprendente. De verdad que es una de las cosas que me fascinan.

En los primeros meses de vida, hasta el primer año, el crecimiento somático es brutal. Los niños triplican su peso en tan sólo 12 meses (y bueno si tiramos para atrás al periodo fetal ya sin comentarios el tema del crecimiento). Durante el periodo entre los 12 y los 24 meses es exponencial el desarrollo psicomotor: conseguir caminar, pedirlo todo sin palabras y manipular cosas cada vez más pequeñas. Entre los 2 y los 3 años, ya lo he comentado otras veces, los bebés se hacen niños, pero conservando esa candidez del bebé. Para mí es una edad entrañable, a pesar de los "terribles dos" y de ser época de rabietas y algunas confrontaciones. Luego entran al colegio y pierden un poco de esa inocencia tan pura.

En la consulta con esta edad ya no suelen tener tanto miedo como en la época anterior. Y manifiestan su inocencia como hace Irene. Si hablan sólo es para decir verdades o para mostrar una educación que a lo mejor luego pierden (decir hola o adiós, incluso tirando besitos).

¡Qué deslumbrantes son los "terribles dos"! Ojalá pudiera parar el tiempo en este momento y tener siempre una Irene de dos años y medio....

Imágenes tan reales como la vida misma

Hace unos días, Gerardo, un fotógrafo afincado en Galicia me hizo llegar su página web para que conociera su trabajo. Diversas personas que han llegado a mi blog y dedicadas a trabajos relacionados con niños, a periodismo o a publicidad han contactado conmigo para hacerme algunas preguntas o algunas ofertas. Siempre he comentado que no tengo interés comercial en el blog. Lo hago porque me gusta y me motiva, y mucho tienen que cambiar las cosas para que decida sacarle partido económico a estas entradas...

Pero hoy he decidido echarle a un cable a Gerardo mostrando aquí su trabajo. Primero porque las imágenes son preciosas, y segundo por cierta nostalgia personal: mi padre ha sido y es de hecho, fotógrafo profesional. Aunque ahora está retirado y ya no tiene tienda de cara al público, todavía sigue haciendo algún que otro trabajo. Mi infancia está llena de recuerdos en el estudio de mi padre. Hay cientos de fotos en casa de mis padres que nos transportan a maravillosos momentos de cuando mi hermana y yo éramos pequeñas. Algunas fotos de mi padre son tan bonitas como las de Gerardo.

Aquí tenéis una muestra de lo que os explico. Si queréis ver más imágenes podéis entrar en la página web de Kidyart o en su blog. Si viene a Barcelona con sus talleres, a lo mejor me animo a participar en uno, y así poder darle un poco de creatividad a las fotografías de mis hijas.

Nuevas vacunas contra el neumococo (II)

A principios de mes comentaba las novedades en cuanto a vacunación antineumocócica. En aquel momento no era consciente de que la EMEA (Agencia Europea del Medicamento) había dado ya el visto bueno unos cuantos días antes, para la difusión de la vacuna Prevenar 13. Ahora cabrá esperar el tiempo que en nuestro país tarden las autoridades sanitarias en los trámites burocráticos necesarios para la comercialización. Pero la previsión es que probablemente durante el final del primer trimestre del 2010 la tengamos disponible.

En el otro post, ya les comentaba las principales diferencias entre Synflorix y Prevenar 13. Una vez comercializada la segunda, yo opto por esta opción, ya que incluye más serotipos del neumococo, entre ellos el 19A, que está causando bastante patología.

Ayer en mi hospital tuvimos una sesión dedicada a la vacuna Prevenar 13. Vino una de las doctoras de la división de vacunas de Wyeth a explicarnos los detalles históricos de la elaboración de la vacuna y la justificación de los serotipos que se han incluido así como la evolución de la enfermedad neumocócica invasiva en los últimos años. Me parece que es una buena vacuna, aunque la posibilidad de tener una infección por neumococo no desaparece, pues recordemos que hay unos 90 tipos diferentes del germen (aunque obviamente están incluidos los que más patología originan).

Varios aspectos a tener en cuenta:

• Como ya comenté Synflorix y Prevenar no son compatibles, aunque sí Prevenar y Prevenar 13, así que el que haya empezado a vacunar con Synflorix debe continuar con la misma, mientras que quien haya empezado con Prevenar, podrá seguir con Prevenar 13
• La aparición de Prevenar 13 llevará a la desaparición del mercado de su antecesora Prevenar (¿lógico no?)
• El precio de la vacuna será similar a la anterior, parece que no estará especialmente encarecida, aunque todavía no está determinado (eso se lo pregunté yo a la doctora....)
• La pauta vacunal se mantiene en principio, aunque es posible que se añada alguna recomendación sobre en qué momento ponerla o junto a qué vacuna (se ha visto que por ejemplo tiene sinergia con una de las vacunas antimeningocócica, de forma que al ponerlas juntas es posible que aumente la efectividad de ambas).

Y una reflexión: estamos ante una vacuna con efectividad demostrada, ¿para cuándo formando parte del calendario sistemático y gratuito de todos nuestros niños? (y no sólo en la Comunidad de Madrid). Y ahora haré un poco de demagogia utilizando una medida populista...¿y si el valor del cheque bebé se empleara en la vacunación antineumocócica universal y en alargar un poquito la baja maternal?

Ordenando prioridades: lo primerito es respirar

Estos días de otoño en los que han bajado las temperaturas empieza a crecer una patología propia de los cambios de tiempo y del frío como son las coloquialmente llamadas bronquitis.

Para algunos será su primera crisis, para otros, viejos conocidos del Ventolín, empezará otro invierno de cámaras inhaladoras y visitas al hospital.

Los problemas respiratorios son una de las visitas más justificadas a Urgencias. De hecho solamente por la duda de si un niño está respirando bien, es conveniente consultar. Entre las prioridades del ser humano (y de otros animales, of course), está claro que está respirar.

Las crisis de broncoespasmo o "bronquitis" se suelen tratar con fámacos inhalados que sirven para dilatar la vía aérea. En ocasiones, si el cuadro está más evolucionado, se añaden corticoides orales para disminuir el fenómeno inflamatorio bronquial asociado a la crisis (que van muy bien, pero que hay que restringir a determinados casos). Aunque el tratamiento inhalado no es complicado, generalmente crea un poco de estupor en los padres la primera vez que lo aplicas, pues se necesita una cámara de inhalación -en los niños nunca se aplica directamente el inhalador- y la gente lo suele asociar con el asma -y por tanto temen la cronicidad-. Algún día os explicaré algunos aspectos que pueden ayudar a diferenciar las bronquitis con tendencia a solucionarse de las que pueden estar más relacionadas con el asma bronquial.

Hace pocos días visité a una niña de un año y pico con su primera crisis de bronquitis. La había visitado el día anterior su pediatra y le había pautado la medicación inhalada. Como ocurre en algunas ocasiones, hay personas que ante un diagnóstico inesperado (no hace falta que sea grave) buscan una segunda opinión, y éste era uno de esos casos. En el momento en el que yo visité a la niña, tenía una crisis moderada y los padres me comentaron que no tenían muy claro darle el tratamiento (de hecho no se lo habían dado) ya que temían que los fármacos que le habían dado empeoraran el estreñimiento que solía tener la nena. Siempre me ha producido fascinación la preocupación exagerada que tiene la gente por el bien evacuar....En este caso en concreto, por encima de que la niña respirara bien....Le pauté una nebulización de broncodilatadores (lo que la gente conoce como mascarilla, que lleva oxígeno y fármacos para dilatar el bronquio). Como estuvo un ratito por Urgencias y no pararon de insistirme con que con los medicamentos iba a empeorar su estreñimiento, al final me puse seria y en plan fino les vine a decir que" si no respiraba seguro que no cagaba". Vaya, estaréis de acuerdo conmigo que respirar y que el corazón funcione son las funciones prioritarias....y después ya vendrá todo lo demás....De hecho el aumento de trabajo respiratorio hace que el niño coma peor, duerma mal, disminuya su grado de actividad, etc. Además contra más pequeño es un niño, más energía emplea en el trabajo respiratorio. Por ejemplo niños que nacen con un problema crónico de corazón o pulmones no ganan peso con facilidad, ya que comen peor y además consumen mucha energía en algo que a priori parece tan sencillo como es respirar.

Pocos días después, una visita similar, pero con el sueño. La niña respirando como un pez fuera del agua y los padres venga a insistir en que no había dormido seguido más de 2 horas en la última noche. Imaginense intentar dormir mientras te está faltando el aire...Porque además los problemas de bronquios empeoran con la posición estirada, y siempre se notan más por la noche.....Por mucho que uno explique, cada persona tiene su lista de prioridades: para unos es que el niño coma bien, para otros que haga deposiciones con regularidad, para otros que no tenga fiebre, etc. Pero recordad que lo primero, lo primero, es respirar bien.

El colmo de la cara dura

Urgencias es un sitio muy interesante desde el punto de vista sociológico. Aunque en cada hospital predominan unos grupos sociales en función de la ubicación y si el servicio que se ofrece es público o privado, al final en todos los sitios acaba desfilando gente de todo tipo. Siempre he trabajado en la ciudad de Barcelona, aunque en cada ocasión en barrios diferentes y he combinado hospitales de titularidad pública y privada. Por muy diferente que sea el barrio de ubicación hay fenómenos que se repiten y que me he encontrado en todos los hospitales (aunque en algunos más que en otros). Entre los "profesionales" de acudir a Urgencias te encuentras el típico que va al hospital como el que va a un centro comercial "como pasaba por aquí, a ver si le puedes mirar esta lesión en la piel que tiene desde hace un mes", el que viene a que le hagas una receta, el que pretende que le adelantes una visita programada con un especialista, el que lo utiliza de excusa para no ir a trabajar (sí, sí, más de los que pensáis), etc. Luego está el que entra en la consulta y hace acopio de todo lo que encuentra (guantes, depresores, etc). Uno de los artilugios de Urgencias que tienen que estar bajo control (porque vuelan a la que uno se descuida) son las cámaras de inhalación de broncodilatadores.

Les explico el final de una de las visitas de ayer. Al acabar de visitar a unas hermanas, la madre estaba vistiendo a la pequeña, de 13 meses, y le dice a la enfermera:

- ¿Tenéis pañales?

- La enfermera muy diligente le contesta - Sí, ¿qué talla?

- La 4

Vuelve la enfermera enseguida con el pañal y dispuesta a ayudar a cambiar a la bebé con la madre y se encuentra a la niña ya casi vestida del todo. A esto la madre le dice guardándose el pañal en el bolso...

- No, si no es para ahora, es que ahora voy para casa y ya no me queda ninguno, así le podré poner éste hasta que esta tarde vaya a comprar...

Como véis el colmo de la cara dura. Ya se sabe que los pañales van caros, pero a mí no se me hubiera ocurrido....

De hecho son muchos los padres que piden pañales y que piden comida cuando vienen al hospital, siendo la mayoría de las visitas completamente planeadas. Salvo situaciones en las que se entiende como por ejemplo que te hayas quedado sin pañales porque el niño no deja de hacer diarreas o que se le pidan pruebas y la visita se alargue y llegue la hora de comer y no tengan comida, nunca he comprendido que la gente salga de casa sin preveer qué puede necesitar su hijo en las horas siguientes.

Cuando mis hijas eran pequeñas siempre llevaba en la bolsa unos cuantos pañales de repuesto, una muda completa (más de una si estaban con diarreas), y si no tenía claro el tiempo que iba a estar fuera, me llevaba la comida y baberos por si acaso. Vaya, sinó no sé para qué sirven las enormes bolsas que acompañan a los cochecitos....

¿Medio litro de leche al día?

Ayer comentaba el documento que recientemente ha sido editado por la Generalitat sobre recomendaciones en la alimentación en la primera infancia.

Habla de todos los alimentos, desde su introducción hasta los 3 años, valorando qué papel tiene cada uno y qué cantidad es la recomendada para cada alimento en función de la edad.

Hay un párrafo que me ha gustado especialmente y es en el que indica las necesidades de leche de los lactantes a partir de los 6 meses. Antes de esa edad la leche es suficiente para cubrir las necesidades nutritivas del bebé. Idealmente la leche materna. A partir de los 6 meses es necesario introducir nuevos alimentos paulatinamente, aunque la leche debe seguir siendo el alimento principal. Por algo el niño hasta los 12 meses se llama lactante.

Tradicionalmente siempre se ha dicho que la cantidad de leche en los niños alimentados con leche adaptada a partir de ese momento debía ser como mínimo de medio litro al día. Cifra relativamente fácil de cumplir cuando se están introduciendo los purés, pero a la que difícilmente se llega una vez se ha introducido la fruta y la verdura. La guía de la Generalitat amplía el margen y marca una cifra entre los 280 y los 500 mililitros, que se ajusta más a la realidad.

En la consulta yo nunca he sido de marcar cantidades de alimentación, tampoco con la leche. No obstante los padres con frecuencia preguntan lo del medio litro. Porque si hay que darlo, la gente con sus hijos es muy disciplinada, y el medio litro se da, aunque sea con un embudo.

Sinceramente yo creo que al medio litro acaban llegando los que son muy tragones o los que hacen un montón de tomas nocturnas. Pasados los primeros meses soy de la opinión que hay que ir suprimiendo las comidas nocturnas e intentar que el sueño y el ritmo de comidas se ajuste a lo que será en el resto de la infancia. Tengo unos amigos que con su primer hijo pasaron muy malas noches...el crío no dormía ni a la de tres. Sin embargo, su pediatra, les hacía despertarle como a las 6 de la mañana para darle un biberón (a lo mejor se acababa de dormir por fin....), por el dichoso tema del medio litro. A mí me parecía una aberración....ya que el sueño en algunos casos también alimenta bastante....Me abstuve de comentar nada porque no suelo opinar demasiado si no se me pregunta sobre aspectos que relatan mis amigos de sus pediatras...

Otro tema en relación con el medio litro de leche es el de los biberones. Cuando se dejan los biberones, los niños toman menos cantidad de leche. Igual pasa con el resto de la comida. Cuando se pasa del puré con todo trituradito a los trocitos, la cantidad de ingesta es bastante inferior. Muchas veces por el "miedo" a que estén comiendo poco (junto con la comodidad que suponen), los purés y los biberones se alargan en el tiempo indefinidamente....A veces están a punto de entrar en el colegio con 3 años y siguen teniendo la misma alimentación que de bebés (eso sí, van al cine a ver High School Musical).

En fin, padres recientes, ya podéis dejar tranquilos de contar los mililitros de leche que toma vuestro bebé al día. Si gana peso, está activo y de buen ánimo y la introducción de nuevos alimentos no le genera problemas, ¿que más da mililitro más, mililitro menos?

Esto sí que es una pandemia

En estos días en los que parece que está un poco apaciguado el tema de la gripe A, les hablaré de una verdadera epidemia del siglo XXI: la obesidad, y en concreto, por la parte que me toca, la obesidad infantil.

Acudí el jueves por la noche a una sesión del curso de Formación Continuada que realiza cada año la Societat Catalana de Pediatria. Estas sesiones suelen estar muy bien. Lo malo es que son por la noche y en la otra punta de Barcelona y da mucha pereza ir sobretodo cuando se va metiendo el invierno (además de la organización familiar que supone...). Cuando era residente, en mi hospital existía la buena costumbre de hacer una sesión diaria para todos los médicos del hospital a primera hora de la mañana. Aunque algunos días el tema no era del todo de mi interés, reconozco que era una manera sencilla y didáctica de mantenerse al día en diferentes aspectos y especialidades pediátricas. En mi hospital actual, las sesiones son una vez por semana. Este año me he propuesto ir a varias de estas sesiones desempolvando mi alma de eterna estudiante.

Todo este rollo a propósito de hablar un poco de un tema a priori poco interesante e incluso molesto para mucha gente como es la obesidad.

La obesidad infantil ha pasado de afectar a un 5% de los niños en el año 1984 a un 13,9% en el año 2000 (seguro que ha aumentado algo más todavía en los 9 años del nuevo siglo). Además el porcentaje de niños con sobrepeso se estima en un 12,9%. Si sumamos el porcentaje de niños obesos y el de niños con sobrepeso, obtenemos que una cuarta parte de la población infantil tiene problema de peso.
Además hay un dato preocupante, y es que además de haber aumentado el porcentaje de niños, ha aumentado la intensidad de la obesidad (o sea que los que son obesos pesan más kilos que los obesos de hace unos años)

La obesidad origina complicaciones a todos los niveles. Los más temidos seguramente son los que tienen que ver con trastornos metabólicos como el desarrollo de intolerancia a los hidratos de carbono y/o diabetes, la hipertensión, las dislipemias, y la tendencia a problemas miocárdicos en adultos cada vez más jóvenes.

Como no existe un tratamiento eficaz y curativo, y acaba siendo un problema crónico, está claro que la mejor medida terapéutica es la prevención. Prevención con la promoción de hábitos de vida saludables y alimentación equilibrada. Tendremos que habituarnos a cambiar el "mi niño no me come" (que tanto preocupa a padres y abuelos) por "niño, no comas tanto".

Algunos factores de riesgo para desarrollar obesidad según el ponente son:

• Hijos de madres con diabetes gestacional
• Hijos de madres con aumento de peso excesivo durante el embarazo
• Ausencia de lactancia materna
• Niños con ganancia de peso muy rápida tras el nacimiento
• Niños que fueron "ahorradores" metabólicamente, como por ejemplo fetos con retraso de crecimiento intrauterino, niños muy prematuros, niños adoptados o inmigrantes que vienen de situaciones de penuria alimentaria
• Obesidad parental. Si los dos padres son obesos, el niño tiene un 80% de posibilidades de serlo (un 40% si es uno de los progenitores). Estando implicados la carga genética pero también el hecho de que comparten hábitos
• A nivel cultural y social, un nivel de instrucción bajo y un nivel socio-económico bajo también se asocian a mayores porcentajes de obesidad

No obstante la obesidad es multifactorial y al final el resultado de un disbalance entre la ingesta energética y el gasto energético. Si consumes más de lo que gastas, engordas.

Y como se va haciendo camino al andar y el problema no aparece de un día para otro, se estima que un 14% de los lactantes obesos serán adultos obesos, que un 40% de los niños obesos serán adultos obesos y que un 80% de los adolescentes obesos serán adultos obesos.

Para saber en qué punto estamos nosotros y también nuestros hijos, el mejor parámetro es el Índice de Masa Corporal (IMC) -adjunto link por si alguien se lo quiere calcular, y otro para calcular el de los niños-. Es un índice que tiene muy buena correlación con el grado de adiposidad.

Hay 3 periodos de riesgo, en los que el índice de masa corporal se puede disparar en los niños y posiblemente dónde tengamos que poner más atención: el periodo fetal y la época de lactante, de los 5 a los 7 años, y finalmente la adolescencia.

El ponente era un endocrinólogo del Hospital Vall d'Hebron, donde tienen una unidad especializada en obesidad. Nos explicó casos realmente espectaculares (niños de de 14 y 15 años con IMC >50, es decir con más de 140 kilos), que hacen que la cirugía bariátrica, ya se esté aplicando en adolescentes y pre-adolescentes. Por cierto en Valle Hebrón empezaron a aplicar un programa llamado Niños en movimiento que está funcionando muy bien, con un enfoque pluridisciplinar de la obesidad, pues está demostrado que dar normas o consejos como a veces hacemos en las consultas, sirve de muy poco.

Tal como se ve, contra antes empecemos a cambiar hábitos, mejor. Yo por mi parte, aunque mi índice de masa corporal actualmente es de 23 (o sea normopeso, aunque con algún kilillo de más), a ver si vuelvo a ir al gimnasio (que el descanso veraniego se ha alargado que no veas....)

A propósito de hábitos, les paso una guía recientemente editada por la Generalitat sobre Recomendaciones para la alimentación en la primera infancia (0 a 3 años), que me he leído por encima, y está francamente bien. Si no me equivoco la edición es solamente en catalán, lo que será complicado para mis amigos de fuera de aquí. Prometo hacerles un resumen un día de éstos.

Mis consejos en gastroenteritis

Estos días vuelve a haber bastante gastroenteritis entre los niños según he podido detectar en mis últimos días de trabajo. Son visitas que tienen una doble cara. Por un lado, a nivel médico son sencillas: el diagnóstico es fácil si están presentes los vómitos y las diarreas, y evaluar el estado general y el grado de hidratación no me resulta complicado. Pero por otro lado pueden resultar bastante cansinas en cuanto a explicaciones y normas que dar a las familias. Sobre todo porque cuando los niños (y los mayores) están mal de la barriga no suelen tener hambre ni comer bien, y eso suele ser bastante mal tolerado por las familias (a pesar de que no me canso de decir, que nadie se muere de hambre teniendo comida...).

Las recomendaciones en las gastroenteritis han cambiado mucho con el tiempo. Sin embargo las recomendaciones clásicas como restringir el alimento sólido, dar preparaciones caseras de líquidos, hacer una dura dieta astringente o prohibir los lácteos están muy extendidas entre la población, y lamentablemente también entre muchos pediatras. Por eso muchas veces la gente se asombra cuando les das las recomendaciones que actualmente están aprobadas por las sociedades científicas, supongo que por lo poco intervencionistas que son. Lo que siempre hablamos, sin receta es como si no hubieras hecho nada....

Básicamente las recomendaciones serían:

• Mantener un correcto estado de hidratación. Aunque los vómitos son más aparatosos y dificultan la ingesta, las diarreas originan bastante más pérdida de líquido. Hay que ofrecer líquidos sin forzar. Cuando hay pérdida de agua en el organismo, el mecanismo de la sed, hace que intentemos reponer esas pérdidas bebiendo. En el caso de niños muy pequeños que no son capaces de pedir líquido hay que estar más pendiente de ir ofreciendo. La valoración del estado de hidratación se hace con criterios clínicos, y no es necesario realizar ninguna analítica para diagnosticar una deshidratación. En una analítica veremos las consecuencias de la deshidratación, pero el diagnóstico nos lo da lo que ven nuestros ojos. Hay que poner especial atención en casa si el niño lleva varias horas sin hacer pipi, si tiene la boca seca o está muy dormido (aunque es normal cierto estado de somnolencia con la enfermedad). Cuando son niños pequeños o las diarreas son abundantes es conveniente administrar suero oral de rehidratación (bajo en sodio). Los preparados en las farmacias están debidamente realizados y se debe huir de preparaciones caseras donde las proporciones pueden no ser demasiado correctas.

• Se debe alimentar al niño de forma precoz y además con una dieta saludable adecuada a su edad, eso sí evitando los alimentos más ricos en grasas y azúcares. Nada de dietas astringentes a base de arroz y manzana. Sirven para poco aparte de para hacer aborrecer el plato al niño nada más que lo ve llegar. El intestino para recuperarse, necesita ingerir de todos los tipos de alimentos....aunque pueda parecer que empeora transitoriamente la diarrea. El alimento debe ofrecerse sin forzar, es normal que los niños estén desganados....Tampoco es necesario retirar los lácteos ni ofrecer preparados sin lactosa. La intolerancia a la lactosa puede producirse de forma secundaria en el transcurso de una gastroenteritis, pero es un fenómeno tardío que se da tras unos cuantos días de evolución del cuadro, así que no tiene mucho sentido quitar la lactosa desde el principio y en cambio puede ser útil en el caso que las diarreas se prolonguen muchos días

• Evitar antibióticos (crean estados de portador de determinados gérmenes) y fármacos contra el vómito (tienen muchos efectos secundarios en los niños). Recientemente han sido comercializados algunos fármacos que disminuyen el número de deposiciones y que pueden tener su papel, aunque no son válidos para todos los tipos de gastroenteritis.

En fin, como más de uno se puede haber sorprendido con lo aquí escrito, podéis comprobar que no me lo he inventado clicando aquí.

Varias cosillas más que os pueden interesar:

• Los virus suelen entrar por la boca y lo primero que originan son los vómitos que al principio pueden ser muy repetitivos para ceder o ser esporádicos tras 12-24 horas, y predominando a partir de entonces las diarreas

• Las diarreas pueden persistir entre 7 y 10 días sin que se considere este espacio de tiempo anormal para este tipo de cuadro. Una de las causas de que se prolonguen las diarreas en ocasiones son las dietas astringentes durante varios días, que pueden acabar teniendo un efecto contraproducente (se conoce como el síndrome postenteritis).

• Cantidades pequeñas de sangre, como hilos, mezclados con las heces no tienen una gran relevancia. En el caso de coágulos o cantidades más importantes, sobre todo si son diarreas con fiebre elevada, pueden indicar la necesidad de recoger una muestra para cultivo

• En el caso de afectación de más de un miembro de la familia o de una colectividad, es posible que estemos ante un caso relacionado con la ingesta de algún alimento en mal estado

• Padres recientes de hijos con pañales (o de mayores pero a los que se les limpia el culete): Pongan atención en el lavado de manos intensivo tras limpiar a sus retoños, si no quieren ser los siguientes en ocupar por tiempo indefinido el inodoro.

PD: A diferencia de lo que indica el cartel y que ocurre en países en vías de desarrollo, afortunadamente en nuestro país la diarrea no suele ser peligrosa.

Mujer y madre y oportunidades laborales

Que la maternidad influye en las oportunidades laborales no es una cosa que yo me invente ni que sea novedosa. Pero es así. Aunque muchas de mis amigas son universitarias y con formación, es raro que en algún aspecto, el embarazo y la maternidad no haya afectado a sus posibilidades. A veces influye el hecho de que es la propia mujer la que renuncia a determinado estatus laboral por estar más presente en la vida de sus hijos. Pero en muchas otras ocasiones, la empresa, los jefes y los propios compañeros (en no pocos casos mujeres que tiempo después ¡también serán madres!) son los que dificultan el desarrollo profesional.

Cuando yo acabé mi residencia, ya estaba embarazada de Laia. En mi hospital se ofrecían unas plazas de media jornada junto a la realización de guardias en las unidades de cuidades intensivos neonatal y pediátrica. Como los neonatos eran mi debilidad, opté a esa la plaza. A pesar de que los adjuntos de la unidad en aquel momento me preferían a mí, pues había estado trabajando con ellos en algunos proyectos, la plaza se la acabaron dando a la otra persona. Casualidades de la vida o no, yo estaba embarazada y ella no. De hecho unas semanas después, detectaron que se necesitaba otra persona con este tipo de contrato y en vez de pensar en decírmelo a mí, volvieron a hacer la oferta abierta.

Como quería seguir en contacto con la unidad neonatal, me quedé una temporada haciendo guardias, y a la misma vez acepté un contrato en la Clínica Dexeus de 30 horas semanales más guardias, donde entré estando embarazada de 4 meses (debían estar bastante desesperados buscando a alguien sinó no creo que me hubieran cogido con mi panchota). Para cubrir mi baja maternal, yo misma les propuse a los jefes a una ex-compañera de residencia, que por cierto venía de una baja equivalente en tiempo a una baja maternal, por una intervención de rodilla (aunque el tiempo de baja sea el mismo, no es lo mismo...). Me reincorporé a las 16 semanas clavadas. Tonta de mí ni hice uso del derecho a las horas de lactancia. El primer día que trabajé tras la baja me pusieron un turno de 24 horas que cumplí con todo mi dolor de dejar a mi hija un montón de horas ya el primer día. Y sin embargo, a los pocos meses, rescindieron mi contrato. De hecho me hicieron otro diferente de peores características, quedándose "el bueno" la persona que vino a hacer mi baja.

Me sentí maltratada y en cuanto tuve una oferta que valió la pena poco tiempo después, me fui. Y fui a parar al Hospital del Mar. Allí a los pocos meses empecé a vivir una situación de "mobbing" en toda regla, que algún día explicaré con detenimiento. Es posible que las cosas hubieran ido de la misma manera en otras circunstancias, pero el embarazo de Irene y mi baja maternal coincidieron en el tiempo con historias laborales para no dormir. Para que os hagáis una idea, yo paría en febrero sí o sí, y mi contrato acababa en abril, es decir dos meses después. Estuve trabajando hasta casi el final y me fui a parir sin saber si mi contrato tendría continuidad o no al acabar la baja....

Por suerte aquella época horrible en un servicio tan patológico acabó y empecé mis andanzas en mi hospital actual. Tuve varias ofertas en la mano, y me decidí por el Hospital de Nens porque combinaba que podía ser atractivo profesionalmente con una conciliación más que aceptable con el cuidado de mis hijas.

Casualidad o no, mi maternidad ha estado implicada en mis diferentes cambios laborales. Y siento que no he tenido las mismas oportunidades que otras personas que han retrasado sus embarazos algún año más. No me arrepiento de nada, pienso que los hijos hay que tenerlos cuando uno quiere independientemente de que "no sea el mejor momento" (¿cuándo lo es?).

Aún así creo que me puedo considerar afortunada, pues los pediatras andamos buscados y hay opciones de cambio si las cosas no van bien. Y si no, siempre queda la opción de trabajar para uno mismo (que no la descarto en el futuro). No quiero ni pensar lo que tienen que aguantar algunas futuras madres o madres recientes sin posibilidad fácil de cambio de trabajo ante las dificultades.....

Algunos recuerdos....

Hace unos días os comentaba que Irene estaba malita. Aunque el cuadro ha sido muy poco aparatoso ha estado con fiebre varios días. Como me pasa siempre en estos casos hago mucho de mamá y poco de pediatra. A vista de pájaro me ha parecido desde el primer día un cuadro viral y a la pobre ni me la he explorado en condiciones. Ya se sabe, en casa del herrero....

Me ha hecho recordar los días en los que yo de niña también me ponía enferma. Eran pocas ocasiones, siempre he sido bastante fuerte en ese aspecto. Sobre todo cogía anginas. Y entonces se solucionaba a golpe de pinchazo de penicilina en el culo. Cómo lo odiaba....Además de que no sé cómo los de nuestra generación no cogimos más enfermedades infecciosas, con aquellas grandes jeringas de cristal y jeringas reutilizables que se esterilizaban una y otra vez....(por Dios, qué asco, lo bien que va el material desechable por mucho que contamine un poco más).

Cuando uno estaba enfermo se pegaba recluído en casa un montón de días, y recibía cuidados de lujo de su madre o de sus abuelos. Hoy en día, que un niño se ponga enfermo es un problema gordo para la familia, y ni convalecencia ni nada, a la que están medio bien, caminito otra vez del cole...Esta última semana, en dos ocasiones he oído el comentario de una madre a su hijo estando en Urgencias "Hijo, al final a la mama la van a echar del trabajo", como si el pobre niño tuviera la culpa de ponerse enfermo y secundariamente de que todo esté tan mal montado para poder atender a los hijos y ser competente laboralmente.

Respecto a lo de estar recluído en casa hemos hecho de más y de menos. Yo no soy partidaria de que un niño esté en casa porque sí. Hay que guiarse por el sentido común y si a ratos se encuentra bien y sin fiebre, no veo el inconveniente en que les dé el aire un poco (a ellos y a sus cuidadores).

Cuando estaba enferma y también coincidía mi hermana, entonces ya era un festival. Salvo los ratos de fiebre en los que una no tenía ganas de nada, el resto de horas eran como unas mini-vacaciones. Con el sentimiento medio eufórico que de mayor ahora tiene uno cuando tiene un día de fiesta en el que los demás trabajan. Además llegaba mi padre de trabajar o mis abuelos, y siempre traían algún detalle para las enfermas: un huevo kinder, un tebeo, etc.

Otra de las cosas que recuerdo de aquellos días de enfermedad infantil era la obsesión por la acetona. Esta obsesión se ha mantenido a lo largo de los tiempos y sigue siendo una preocupación para algunos padres recientes (sobre todo por consejo de las abuelas). Recuerdo que en todas las casas habían tiras reactivas de orina capaces de detectar la cetonuria. A mí me encantaba tener acetona, porque el remedio casero del momento bien extendido era tomar coca-cola (que en aquellos tiempos estaba restringidísima a días de categoría festiva).

La acetona es la producción de cuerpos cetónicos que tiene lugar cuando se ha consumido el azúcar que acumula el organismo por menor ingesta o por mayor consumo del mismo (como ocurre en los procesos febriles) y se empieza a consumir la grasa. Así que hasta cierto punto es un proceso fisiológico que les ocurre a los niños y que también nos puede pasar a los adultos. Otro cantar es la cetonemia en enfermedades como la diabetes. Pero en el niño sano, debería preocupar más bien poco, ya que se soluciona cuando se soluciona la enfermedad subyacente, aunque sí es verdad que es útil ofrecer líquidos azucarados (coca-cola no, por favor).

Respecto a la acetona transcribo un párrafo del libro "Urgencias. Abierto de 0 a 24 horas. Factores socioculturales en la oferta y la demanda de las urgencias pediátricas", del Dr. Xavier Allué, pediatra y Jefe de Servicio de Pediatría del Hospital Juan XXIII de Tarragona y que además es antropólogo:

"Para los pediatras de 1996, la "acetonemia esencial infantil" es un mito, o simplemente, una patraña, pero los antropólogos podemos clasificarla sin temor como un síndrome culturalmente limitado. Determinado por la cultura biomédica hegemónica de hace 30 años e incorporado a la población.

En la experiencia reciente, la invocación a la "acetona" como causa de un padecimiento es más bien ocasional (...), lo que resulta peculiar porque durante tiempo se ha oído decir que la acetona era algo que ocurría sólo en la costa y que en Aragón o en la meseta era mucho más rara, lo que probablemente tenía más que ver con las conceptualizaciones de los médicos formados en la universidad de Barcelona que con una realidad biológica o epidemiológica"

Qué días aquéllos, ¿verdad?

El papel legal del médico

En los últimos días de trabajo, he visitado a 3 niños que habían sufrido accidentes de tráfico. En todos los casos eran víctimas leves con escasas lesiones que no necesitaron tratamientos especiales ni vigilancia hospitalaria. En este tipo de visitas, además del informe habitual, los médicos estamos obligados a rellenar otro tipo de documento que se conoce como Parte Judicial. Es un documento de carácter legal, en la que el médico pone en conocimiento del juzgado que ha atendido a un paciente, en este caso un menor, por alguna causa que puede tener un componente legal. En el caso de los accidentes de tráfico, el parte judicial es un parte de lesiones, y en el caso de juicios e indemnizaciones puede tener un papel relevante.

Los médicos actuamos un poco como centinelas. En el caso de los menores, que están bajo el cuidado de adultos, muchas veces siendo un poco observador se pueden detectar situaciones de riesgo para esos menores. Siempre hay que permanecer atento, en su caso sospechar y después comunicar. No hace falta que haya una evidencia clara de que ha habido alguna situación de abuso, maltrato o negligencia contra el menor. La sospecha ya es motivo suficiente para comunicar. En algunas ocasiones, esta vigilancia pasiva que hacemos médicos o profesores, puede determinar que las cosas mejoren para algunos niños.

En la época en la que trabajaba en el Hospital del Mar, una parte de la población que se atendía era de alto riesgo social y hacía más comunicaciones al juzgado que ahora. Fracturas que no cuadraban con el mecanismo de lesión que se explicaba, negligencias en la atención, intoxicación por drogas (una vez visité a un niño de un año y medio con una intoxicación ¡por cannabis!), etc.

La comunicación al juzgado tiene que hacerse en términos lo más objetivos posibles, sin juzgar ni hacer valoraciones personales. Si la madre dice: "Tiene esta lesión porque el padre le ha pegado", en el parte no se escribe eso sinó que se expresa de la siguiente manera "Acude por una lesión de la que la madre acusa al padre", para posteriormente describir dicha lesión. No se puede afirmar que se lo ha hecho el padre porque no hemos sido testigos ni sabemos si es verdad o no lo que explica la mujer. Será en su caso el juez quien ordene una investigación del caso y determine la veracidad de los hechos.

En casos más graves, puede ser necesario que los médicos vayamos a declarar delante del juez. A mí no me ha pasado nunca y espero no tener que hacerlo en el futuro. Cuando la cosa es bien seria como en el caso de un maltrato importante o por ejemplo de un abuso sexual agudo donde hay muestras biológicas por recoger, lo correcto es llamar al médico forense que esté de guardia en el juzgado que nos pertenezca. El médico forense es especialista en evaluar este tipo de lesiones y conoce a la perfección los circuitos policiales y judiciales, de forma que se evitan fallos que luego pueden ir en contra de la víctima. Las ocasiones en las que tienes que llamar al forense son habitualmente muy desagradables y me hacen sufrir en muchos casos por la infancia perdida.

La plastilina

La plastilina es un material plástico de colores y que permite hacer figuras. A los niños les encanta. Es un invento alemán de finales del siglo XIX.

Conservo recuerdos infantiles, siendo bien pequeña en el colegio, donde veo unas enormes cajas de galletas metálicas redondas que en su interior contenían montones de bolas de plastilina. La señorita las iba pasando y cada una elegía la bola del color que le apetecía.

En la reunión de inicio de curso de P3 de Laia, recuerdo que nos comentaron que trabajaban bastante con plastilina porque la manipulación de la misma facilitaba el desarrollo de la motricidad fina, y beneficiaba el aprendizaje de la lecto-escritura. De hecho, es un material con el que los niños contactan de forma directa e inmediata y que facilita los procesos de aprendizaje en general. La actividad de ablandar y moldear una masa de color para mezclarla luego con otras y hacer pequeñas piezas es más compleja de lo que se cree. Ayuda a la capacidad de concentración, también tiene capacidad de socializar, pues los niños haciendo plastilina en una misma mesa interaccionan entre ellos en base a sus "creaciones". También se dice que el hecho de amasar la plastilina desciende el nivel de estrés en algunos casos, por lo cual sería útil para niños más ansiosos o hiperactivos. En la manipulación de la plastilina se ven implicadas la lateralidad, la capacidad de observación y de establecer proporciones, el desarrollo de los sentidos (vista, olfato, tacto) así como el desarrollo de la creatividad. En cuanto a la motricidad fina y la relación con la lecto-escritura, se produce un desarrollo de la disociación de movimientos entre el pulgar y el resto de dedos, así como de los arcos manuales y la división funcional de la mano (una parte aguanta, la otra moldea).

Aunque muchos de los envoltorios de plastilina advierten de que no es recomendable antes de los 3 años, puede empezar a utilizarse antes, entre los 18 y los 24 meses, aunque con supervisión para evitar que se la lleven a la boca.

Mis hijas tienen un kit de plastilina, con un montón de moldes, rodillos y juguetes relacionados. Laia modela ya muy bien. Irene se limita a hacer de una bola trozos pequeños y vuelta a empezar. Aunque dejan el suelo de toda la casa hecho un asco (cosas del oficio) esto no me parece el principal inconveniente.....

El principal inconveniente que yo le he encontrado es que otro tipo de materiales pueden ser para los niños equivalentes en consistencia a la plastilina y suscitar en ellos el interés por manipularlos....Un día, teniendo Laia la edad de Irene ahora, aprovechando lo relajada que estaba recién acostada, se hizo caca. Debió de notar algo húmedo y pesado en su pañal y decidió investigar con sus manos. Supongo que el material le pareció muy parecido a la plastilina y se dispuso a "modelar" con él. Siendo Laia como es, una artista en potencia, hizo un Picasso en las sábanas y en el resto de la estructura de la cama de lo más hermoso, además de mancharse la cara, el pelo y toda la ropa. El olor, no precisamente a rosas, duró en la habitación dos o tres días a pesar de que me empleé a fondo con la lejía.

Ayer Irene, que por la mañana había estado con la plastilina, a la hora de la siesta imitó la proeza de la hermana. Por suerte, mi marido pasó por delante de la habitación en ese momento y su olfato le puso en acción, así que la cosa no fue tan a mayores como en el caso de Laia, aunque igualmente acabó en la ducha directa y con toda la ropa de cama en la lavadora.... ¡Todo sea por el desarrollo de la lecto-escritura!

Reuniones de padres

Hace unos días, Sarabi, una de las seguidoras de mi blog, escribió en el suyo "Diario de una mamá maestra" como se enfrentaba a una reunión de madres de P3 en el colegio. Aunque en realidad la reunión es de padres (o sea padres y madres) y no sólo de madres, supongo que el subconsciente salió a la luz, pues en esas reuniones casi siempre hay más madres que padres, y además las que suelen intervenir son también principalmente las madres.

Al principio mi marido y yo íbamos con bastante ilusión a esas reuniones. Después ha venido un poco el desencantamiento. Como comenté en la entrada del post que les señalaba, es muy cansino que en casi todas la reuniones, siempre haya gente que interrumpa a todo el grupo para exponer problemas personales, a veces de poca envergadura y que al resto de los padres no les interesan. Siempre me ha parecido una falta de respeto al grupo y no logro entender cómo no sienten vergüenza. Ahora voy a tirar piedras sobre mi tejado, pero las mujeres somos mucho peor en estos aspectos. Defendemos a nuestros pimpollos con uñas y dientes en aspectos a veces insólitos.

En el colegio de mi hija, la verdad es que las profesoras cada año han conseguido lidiar contra el temporal de forma excelente. Con tablas. La reunión de ballet del otro día fue en cambio y hablando mal "para mear sangre". 150 personas en una sala calurosa. Una señorita un poco caótica y que no se sabe imponer....En fin, una reunión para hablar de generalidades y detallar las listas de alumnos, se convirtió en una hora y media de interrupciones constantes. Algunas tenían el morro de levantarse e ir hacia el estrado a comentar sus cosas mientras los demás en nuestras sillas esperábamos pacientemente a que la reunión se reanudase...En fin, insufrible. Ya en otra ocasión les expliqué mis andanzas con este tipo de madres, que parece que están concentradas en ballet!!

La maternidad nos vuelve un poco cortas de vista: nuestros hijos son los más guapos, los más listos y los más capaces....pero sólo para nosotras....No hay que olvidar que viviendo en sociedad hay que respetar al grupo, aunque eso signifique a veces aparcar los problemas personales de forma provisional. Siempre queda un espacio con los profesores para hablar de esos problemas propios.

Donde esto llega a la máxima expresión es en las actividades extraescolares. En un momento donde ser famoso y mediático tiene gancho, muchos padres quieren que sus hijos despunten por ejemplo en algún deporte o en alguna actividad artística. De ahí las presiones que reciben muchos entrenadores o profesores de danza para que saquen a su hijo a jugar en el partido x minutos o pongan a la princesita en primera fila en el festival de danza.

Dos noches en blanco

El trabajo en Urgencias se está poniendo bastante duro ya antes de empezar el frío. Las guardias por la noche siguen la tónica y no hay manera de parar un rato....Es decir, que noche de guardia es igual a noche en blanco. Ya he tirado la toalla en intentar comprender muchas visitas nocturnas....cada vez es más evidente "el ahora y el ya" y la gente consulta exactamente por los mismos motivos a las 4 de la tarde que a las 4 de la mañana. Sí que es verdad que por la noche "todos los gatos son pardos" pero no os podéis imaginar algunos motivos de consulta....En fin, como os digo, ya no intento comprenderlo ni hacer educación sanitaria, resignación y buenas palabras.

Me resultan admirables, y cada vez más, las personas que trabajan exclusivamente de noche, como por ejemplo algunas enfermeras. La noche es muy dura, sobre todo si se junta ser de hábito dormilón, tener actividad frenética en casa con niños pequeños e ir sumando años (que eso no perdona). Tres factores que comparto. Supongo que cambia bastante el panorama si antes y después de la "noche en blanco" puedes descansar. Yo muchos días me voy a trabajar con la lengua fuera, después de una tarde frenética de acompañar a las niñas a sus actividades, seguida de baños, cenas y cuentos....Engullo cualquier cosa a forma de cena y me voy a trabajar en el momento en el que me quedaría espachurrada en el sofá. Y a partir de ahí, toda la noche por delante. A partir de las 4 ó las 5 de la madrugada, ya no soy persona y parezco un autómata. Muchos vienen a las 7 de la mañana, bien vestidos y arreglados para irse a trabajar después, y ya estoy a las últimas, sin ánimo la verdad ni de dar grandes explicaciones. Algunas personas que han estado en Urgencias con su hijo por algún problema, cuando voy a despedirme a las 8 y a comentarles que les he explicado al médico que entra su caso y que ya les atenderá en lo sucesivo, preguntan "Ah, ¿pero ya te vas?" . A veces con cara de sorpresa como si les dejaras colgados....¿entenderán que los médicos también necesitamos dormir y que también tenemos vida fuera del hospital?

Cuando llego por la mañana a casa, a veces todavía están las niñas y las acompaño al cole, luego como algo y me voy a dormir. A veces estoy desvelada, a pesar de estar reventada y me cuesta coger el sueño. Otras veces caigo rendida. El sueño por la mañana no es para nada igual de reparador. Doy muchas vueltas en la cama, me despierto cincuenta veces. Además la mañana no está hecha para dormir y recibes llamadas de teléfono, llamadas a la puerta, hay ruidos en el vecindario, ruidos de obras....Y como mucho son 5 horas de sueño. Luego hay que levantarse, comer algo aunque sea sin hambre, ducharse e irse al cole...

Mi última guardia fue el miércoles por la noche. El jueves por la tarde fuimos a la piscina. Yo estaba cansada pero ellas se lo pasaron pipa en el agua. Al llegar a casa, Irene empezó a quejarse de que le dolía la barriga. No me sorprendió demasiado porque se suele beber media piscina, pero me mosqueó más que no quisiera cenar las albóndigas que en condiciones normales no perdona (e incluso repite). Efectivamente se puso muy mimosa y acto seguido con fiebre. Aunque inicialmente se durmió por el cansancio mientras le bajaba la fiebre, al poco rato me reclamó a su lado. Y así empezó una larga noche que muchos padres recientes conocen tan bien de fiebres y dolores varios. De acompañamiento y consuelo. A ratos en mi cama, a ratos en la pequeña camita de Irene (muy mona del Ikea, pero no muy adecuada para mi cuerpo serrano). En definitiva, dos noches en blanco. Ayer me quería morir cuando sonó el despertador a las 6 y media.

Últimamente mis hijas me dan pocas malas noches. Madrugones bastantes, pero malas noches pocas. ¿Por que será que esas pocas noches acaban coincidiendo siempre con el día antes o el día después de mi guardia? Otra prueba inexpugnable de que siendo madre sacas fuerzas de donde no las tienes. Suma y sigue.

Ayer fue un día duro por el acúmulo de sueño y me acosté pronto. Esta noche ha sido de calma y hoy ¡se han levantado a las 9! Irene sigue medio malita pero con buen estado de ánimo. La prueba irrefutable de que "Dios aprieta pero no ahoga"

¿Cómo vamos de suelo pélvico?

El suelo pélvico es un grupo de músculos limitados por las nalgas, los muslos y la pelvis, que proporcionan sostén a toda la parte baja del abdomen (vejiga, útero e intestino). Su principal manifestación, la incontinencia urinaria afecta a un 45% de las mujeres.

El suelo pélvico es una zona frecuentemente olvidada, pero que no se ejercita de forma espontánea por muy buena condición física que uno tenga por la práctica de deporte habitual.

Las causas principales que debilitan la musculatura son:

1. Embarazo, parto, postparto. Es la principal causa. La presión abdominal con el peso del bebé y la distensión a que provoca en la zona el paso por el canal del parto origina que hasta un 30% de las mujeres tengan incontinencia de esfuerzo tras el parto. Además muchas mujeres en el postparto, y con ánimo de recuperar su figura empiezan a hacer abdominales como locas, empeorando la situación pélvica.
2. Ejercicio físico. El deporte que aumenta la presión intraabdominal sin reforzar el suelo pélvico debilita la musculatura a este nivel. Por ejemplo ocurre en deportes en los que se salta.
3. Envejecimiento de los tejidos. Atrofia muscular por el paso de los años y secundaria a los cambios hormonales causados por la menopausia. La bipedestación y la fuerza de la gravedad también ayudan.
4. Otros: Factores hereditarios y hábitos cotidianos como el estreñimiento, la tos crónica o la obesidad.

Las consecuencias de la debilidad del suelo pélvico se traducen en:

1. Incontinencia urinaria de esfuerzo. Por esfuerzos abdominales repetidos (reír, toser)
2. Prolapsos de vísceras abdominales (útero, vejiga, intestino), que en casos severos requerirán cirugía
3. Disfunciones sexuales

Para prevenir sería interesante no retener la orina, no utilizar prendas ajustadas que presionen la zona, evitar ganar peso rápidamente o ganar mucho peso, realizar ejercicios de fortalecimiento con frecuencia e intentar la recuperación postparto.

Es curioso que con las cifras que se ofrecen (un 30% de incontinencia postparto y un 45% en las mujeres en general) se hable tan poco de este tema. De hecho en los blogs y páginas que voy leyendo sobre mamás, prácticamente no se hace referencia a la incontinencia postparto. ¿Por vergüenza?¿Por tabú? El problema no me cabe duda de que existe a juzgar únicamente por la proliferación de anuncios en televisión (incluso utilizando personajes conocidas) de los productos para la incontinencia.

A mí no me cuesta reconocer que tras mis dos embarazos he sufrido el problema. Incluso con Laia que nació por cesárea y no atravesó el canal del parto. Me planteé seriamente la recuperación postparto y en mi caso acudí a la Clínica Dexeus, donde tienen un excelente equipo de fisioterapeutas del suelo pélvico que me enseñaron a hacer correctamente los ejercicios de fortalecimiento (Kegel), así como las abdominales hipopresivas. Ahora cuando me acuerdo, de vez en cuando los voy haciendo, a ver si llegamos a una edad madura en aceptables condiciones....

La fisioterapia postparto se contempla en otros países como parte de la visita del postparto (cuarentena). Aquí hay bastante dejadez por este tema, que se traduce en muchas cirugías en etapas más tardías de la vida. No me queda claro si la Seguridad Social cubre el tratamiento rehabilitador, aunque así debería ser.

Sin tópicos ni prejuicios

Pablo Pineda ha recibido recientemente la Concha de Plata al mejor actor en el Festival de Cine de San Sebastián por su papel en la película "Yo, también".

Esta noticia no tendría nada fuera de lo común si no fuera porque Pablo es síndrome de Down. Tiene 35 años y fue la primera persona con síndrome de Down en Europa que fue a la universidad, donde se licenció en Magisterio, y donde actualmente está cursando Psicopedagogía.

El síndrome de Down es la principal causa de discapacidad intelectual y la alteración genética más común. Puede observarse en 1 de cada 700 gestaciones.

Las personas con síndrome de Down tienen diferente grado de discapacidad, que puede ser leve o más severo. En ocasiones también se asocian problemas médicos, como por ejemplo cardiopatías congénitas que se detectan al nacimiento o problemas tiroideos.

No obstante, más que detenerme en las características del síndrome, quería prestar atención a la noticia y por qué es noticia. Los niños con síndrome de Down o con algún otro tipo de discapacidad reciben un trato diferente en todos los ámbitos, empezando por los padres, que en muchas ocasiones tienden a sobreprotegerles. Aunque ciertamente, estoy segura de que el grado de discapacidad de Pablo es leve, también me consta que la actitud familiar debe haber sido irreprochable. En el sentido de no consentir, de intentar educarle como a los otros 3 hijos de la familia, de luchar por hacerle autónomo y capaz, de creer en su potencial. En una entrevista leo que sus profesores de instituto llegaron a votar si le aceptaban....para luego cerciorarse de que estaban frente a un alumno más, sin diferencias perceptibles.

Alguna vez ya traté este tema de los discapacitados y de lo importante que es no ponerse los límites uno mismo. Son noticias que me llaman la atención y me hacen reflexionar.

Empiezan las extraescolares

Mes de octubre. Los ritmos escolares ya están bien establecidos y los días de verano van diciendo adiós. En estos últimos días, y ya para completar la rutina propia de la mayor parte del año, mis hijas han empezado sus actividades extraescolares. Laia este año sigue con ballet, piscina y ha elegido una actividad para dar rienda suelta a su imaginación y a sus capacidades pictóricas y artísticas, que en el cole han llamado Ilustración. Irene va a nadar conmigo o con su padre dos veces por semana.

La natación ha ocupado y ocupa una parte importante de las actividades fuera del colegio de mis hijas. Tanto una como la otra empezaron a ir a la piscina durante sus primeros meses de vida. La natación tiene muchas ventajas para los niños, incluídos los de corta edad. A mí me pareció en su día también una forma de fortalecer el vínculo con mis hijas en un medio diferente y una forma de compartir un rato de ocio. Con Laia ir a la piscina me hacía mucha ilusión. Con Irene, la verdad es que me ha dado siempre más pereza, porque siempre es más difícil encontrar el hueco al tener que combinar con los horarios de la mayor y una va más cansada en el día a día de lo que iba cuando sólo estaba Laia. Aunque he de admitir que la natación con Irene ha dado muchos resultados y eso ha vencido a la pereza.....

La natación para bebés está englobada dentro de lo que se conoce como matronatación, que incluye también la natación para embarazadas y el parto en el agua. Durante mis embarazos yo solía ir a la piscina. Era una forma de hacer un poco de actividad física y en los últimos meses en el agua me sentía liviana y ágil mientras fuera cada vez era más torpona. A las niñas yo creo que les gustaba ("agua dentro del agua"). También me iba bien para mi castigada espalda.

Laia empezó a nadar sobre los 6 meses. Manifestando desde la cuna su prudencia (o más bien su miedo) a situaciones desconocidas, su incursión en el agua, así como su disfrute, ha sido paulatino. Desde hace varios meses nada sin material auxiliar y disfruta como una enana cuando tiene una piscina para ella. Este año continuará practicando natación para perfeccionar la técnica y como práctica deportiva, tan necesaria.

Irene mostró unas cualidades para el agua sensacionales desde que empezó a los 7-8 meses. Luego vino la época del apego y de cierto miedo al agua. En ese tiempo los 20 minutos de piscina consistían en una mamá cerca de la pared y cantando canciones al oído de una pequeña lapa pegada a mi cuerpo. Esa época pasó y ¡madre mía! En el artículo (muy interesante) que adjunto sobre la natación para bebés indica que hasta los 4-5 años los niños no aprenden realmente a nadar, pero os aseguro que este verano Irene nadaba. Distancias cortas y bien supervisada, pero el bichillo nadaba. Ahora después del parón de estas semanas sin piscina, ha vuelto a empezar la actividad y estaba un poco tímida, pero el curso promete.

La piscina es una actividad interesante para bebés. Durante los primeros meses conservan reflejos que les hacen manejarse sorprendentemente bien en el agua. No obstante y como siempre, hay que actuar con sentido común. Un niño que se enferme con frecuencia (otitis, bronquitis) no es muy buen candidato a ir a la piscina, aunque hay que individualizar.

Nuevas vacunas contra el neumococo

Los calendarios vacunales que publica anualmente la Asociación Española de Pediatría, al igual que sucede en otros países, recomiendan desde hace unos años la vacunación antineumocócica. Son vacunas no subvencionadas, salvo en la Comunidad de Madrid, por lo cual los padres que deciden ponerlas deben pagarlas de su bolsillo.

El neumococo (Streptococcus pneumoniae) es un germen que habita en las vías respiratorias altas -zona nasal y faríngea- de muchas personas sanas (hasta el 60% de los niños menores de 3 años y un 10% de los adultos). Cuando se transmite a otras personas o el portador tiene un momento de "despiste" inmunitario, la bacteria puede aprovechar para producir infecciones. Las infecciones pueden ser localizadas y habitualmente leves como en el caso de otitis o sinusitis, o causar lo que se conoce como enfermedad neumocócica invasiva, que incluye neumonías severas, meningitis, bacteriemias y sepsis, que potencialmente son enfermedades graves.

El neumococo, como ocurre con otras bacterias, en realidad no es un germen único, hay más de 90 tipos diferentes (lo que se conoce como serotipos). Esta diversidad es lo que origina en muchas ocasiones las dificultades para crear determinadas vacunas.

Hace ya bastantes años que existe una vacuna antineumocócica, conocida como polisacárida y que incluye cobertura contra 23 serotipos. Es una vacuna que se utiliza en niños mayores y en algunos adultos (por ejemplo en las personas que no tienen bazo). Esta vacuna no se utiliza en niños pequeños porque no genera anticuerpos.

La necesidad de cubrir contra el neumococo a los más pequeños (que son los principales portadores y los principales enfermos) originó la vacuna conjugada heptavalente, que es de los laboratorios Wyeth y está comercializada con el nombre de Prevenar. La vacuna Prevenar incluye 7 serotipos del germen (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F). En el momento en el que se ideó, se pensó en cubrir de forma combinada por un lado los serotipos que más patología originaban y por otro los que más resistencias a los antibióticos ofrecían. Se comercializó en el año 2001.

Bajo mi punto de vista, la vacuna fue un triunfo, ya que descendió los porcentajes de enfermedad neumocócica invasiva de forma importante. Por ejemplo a los médicos de urgencias nos modificó algunas pautas en función de si los niños estaban vacunados o no. La disminución de enfermedad neumocócica causada por los serotipos vacunales causó también inmunidad de grupo, aquel fenómeno por el cual los niños vacunados no tienen el germen y no lo transmiten y de alguna forma protegen también a los no vacunados.

Con el paso de los años ha habido un reemplazamiento de los serotipos que causan patología, y aunque el fenómeno a lo mejor se hubiera producido de forma natural, es bastante probable que la introducción de la vacuna haya tenido algún papel. Así se ha visto una emergencia importante de los serotipos 1, 5 y 19A, que no están incluídos en la vacuna Prevenar. Sin embargo a mí me parece un error afirmar como categóricamente he leído en algún sitio que la vacuna no sirve para nada....

Las nuevas vacunas contra el neumococo, que han estado en fase de investigación varios años, surgen aumentando la cobertura, ya que incluyen más serotipos, entre ellos los que se han ido imponiendo con fuerza en los últimos tiempos.

Una de estas vacunas es Synflorix de GlaxoSmithKline, que ya está disponible. Incluye 10 serotipos, los 7 que ya iban en Prevenar y los 1, 5 y 7F.

En breve saldrá en el mercado Prevenar 13, de Wyeth, que incluye 6 serotipos más que Prevenar: 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A.

El problema es un poco la actitud a seguir ahora, ya que Synflorix y Prevenar no son compatibles, así que se tiene que optar por una o por la otra. Si se opta por Prevenar, sí que se podrá sustituir por Prevenar 13 en las dosis restantes una vez esté en el mercado. En ambos casos están establecidas 4 dosis de la vacuna si se inicia la vacunación a los 2-3 meses de vida.

La ventaja de Synflorix es que ya está en el mercado y que incluye el serotipo 1 que está dando mucha guerra en cuanto a neumonías en nuestro medio. El precio de la vacuna (aproximadamente 60 euros) es más económico que la Prevenar actual (75 euros).

Prevenar 13 no sé que precio tendrá, aunque espero que no pase de estas cifras. En el momento en el que salga dará una cobertura algo más amplia que Synflorix y en ese momento yo recomendaré esta opción a no ser que el precio sea descabelladamente mucho mayor.

Bueno, no sé si me he enrollado demasiado y he utilizado términos muy técnicos. Espero haber aclarado algunas dudas que algunos de vosotros teníais. Otro día más sobre vacunas.

El síndrome del R1

A ver si les suena porque aunque está descrito que les sucede a los pobres residentes de pediatría de primer año, también pasan por ello los padres recientes con niños que inician su escolarización y algunas otras personas.....

Cuando uno inicia la residencia en pediatría, independientemente de en qué sección se esté rotando, empieza a hacer guardias en Urgencias. En Urgencias se acumula una densidad de gérmenes alucinante (yo no entiendo cómo a la gente le gusta tanto pasarse por allí), sobre todo virus de los que abundan entre los más pequeños, y que están poniendo a prueba su sistema inmunitario. Al empezar a trabajar en este ambiente tan cordial, es muy frecuente que los médicos residentes pasen un primer año equivalente a su primer año de guardería y se enfermen con frecuencia, experimentando en propias carnes las agradables infecciones víricas. Alguno va más allá y coge anginas, otitis o neumonías. Es la prueba de fuego. Si superas el primer año, de alguna manera te vuelves un poco inmune a todos los pequeños bichejos que transportan los niños y en adelante te enfermas más o menos lo mismo que el resto de la población.

Algo similar les pasa a los profesores de guardería y de párvulos en sus primeros años de ejercicio de la profesión....Y cómo no, a los padres de niños en su primer año de guardería. En algunos casas los virus viven a cuerpo de rey: los traen los niños pequeños, se los pasan a sus hermanos y posteriormente acaban infectándose los pobres papás. Y a veces el ciclo se repite y de los padres vuelven a pasar a los hijos y ¡vuelta a empezar!

Otro fenómeno curioso es que el personal sanitario es capaz de transmitir infecciones sin pasarlas. De alguna manera nos convertimos en portadores de determinados virus y bacterias. Muchas veces pasamos las enfermedades de forma subclínica (es decir con escasa o nula sintomatología). Y son muchas veces nuestras parejas las que se enferman....Mi marido y mi cuñado pueden explicarlo. Durante sus primeros meses de convivenvia (mi marido conmigo y mi cuñado con mi hermana, que es enfermera pediátrica), los pobres se pasaban cantidad de días con fiebre en la cama, además aguantando comentarios jocosos del resto de la familia....Porque era verdad: se enfermaban como críos (además literalmente con los mismos gérmenes)

Yo pasé mi primer año de residencia fresca como una rosa. De hecho siempre he sido poco enfermiza (y toquemos madera). Creo que me he enfermado más después de tener a mis hijas, ya que tengo al enemigo en casa. No obstante son bastantes las ocasiones en las que paso dos o tres días en los que no me acabo de encontrar del todo fina pero sin manifestaciones de mucha envergadura y haciendo vida normal. Seguramente son cuadros de los que comento de infección subclínica, en los que mi sistema inmunitario actúa en la sombra.