lunes, 11 de julio de 2016

Tos ferina: La tos de los 100 días



Tengo un amigo que trabaja con nosotros en el hospital que hace unos días estuvo enfermo con un cuadro pseudogripal con fiebre y los típicos síntomas respiratorios. Al volver a incorporarse a trabajar y oírle toser le sugerí que su enfermedad me parecía una tos ferina. Curiosamente otro compañero pediatra, sin saber de mi sospecha, sugirió el mismo diagnóstico. Su médico no había pensado en esta posibilidad diagnóstica ¿Solo pensamos en la tos ferina los pediatras?

Desde hace varios meses, se han incrementado los casos observados de tos ferina en mi entorno y se ha modificado el patrón epidemiológico. 
El aumento de los casos desde el año pasado obedece a la evolución cíclica de la enfermedad. Sin embargo se observa un desplazamiento de la edad de enfermedad a los niños de entre 5 a 14 años, mientras que en épocas anteriores, el grupo de edad principalmente afectado eran los más pequeños (menores de 1 año). 

La tos ferina puede ser especialmente grave en los bebés más pequeños, que además por edad no han podido ser vacunados. Posiblemente el descenso en esta edad puede explicarse por la vacunación de las mujeres embarazadas en el tercer trimestre del embarazo. En las mujeres embarazadas en Cataluña se han conseguido coberturas vacunales del 72%. Al evitar de esta manera que las mamás recientes enfermen, se ha evitado en gran medida la enfermedad de los bebés. 

Evitar que las mamás enfermen es interesante porque el diagnóstico de las madres y de otros adultos con tos ferina se hace tarde en el mejor de los casos, y en algunos otros no se llega a hacer. Las madres y los familiares cercanos acaban siendo los que contagian -sin querer- a sus propios bebés. 

¿Por qué no se diagnostica bien en los adultos? Porque al tratarse de una enfermedad que se considera propia de la infancia, es común que los médicos de adultos y los propios adultos no piensen en ella. Y porque tiende a ser una enfermedad mucho más leve que la que vemos en los más pequeños, de forma que a menudo no entra en el diagnóstico diferencial junto con otros procesos respiratorios.

La tos ferina en niños mayores y en adultos se caracteriza por una tos que puede ser persistente y "diferente" y durar muchos días....pero a diferencia de lo que pasa en los más pequeños, la mayoría de los adultos con tos ferina van a poder hacer vida normal a pesar de lo duradera que puede ser la infección y una tos "pesada" que puede durar 12 semanas (en China se la conoce como la "tos de los 100 días"). Los primeros días puede ser indistinguible de un catarro o un cuadro febril, para evolucionar a una tos que es intensa las primeras semanas y se va espaciando en días posteriores. En los primeros días la contagiosidad es elevada.

Aunque los adultos sean visitados por sus médicos, y se les pauten antibióticos sospechando una bronquitis o algún cuadro bacteriano, el tratamiento utilizado no suele ser el macrólido que es el tratamiento de elección en la tos ferina. Así no es extraño que estos adultos contagien a los niños y este círculo se repita de forma continua (esos niños contagiarán a otros adultos y así de forma interminable).

Otra de las "grandezas" de la Bordetella pertussis (la bacteria causante de la tos ferina), es su capacidad lesiva sobre la mucosa respiratoria, de forma que aunque se trate con los antibióticos adecuados, si no se hace precozmente, la lesión de las células es inevitable y es lo que va a favorecer que la tos se mantenga durante tanto tiempo. 

La vacuna contra la tos ferina se ha aplicado hasta ahora a los 2, 4, 6 y 18 meses de edad, con un recuerdo a los 4-6 años. Este último recuerdo es una vacuna que no hemos tenido en los últimos meses (casi 2 años). Quizá por eso los niños a partir de 5 años son la nueva "diana" de la enfermedad, ya que es una vacuna que no deja inmunidad permanente, con el paso de los años se van perdiendo anticuerpos.

Con el nuevo calendario, los niños serán vacunados contra la tos ferina a los 2, 4 y 11 meses con un recuerdo igualmente a los 4 años.  

También es  interesante recordar que si se sospecha una tos ferina (o se puede confirmar) y se da tratamiento, la exclusión del cole debe ser de 5 días tras iniciado el tratamiento antibiótico. A valorar también cuantos días deberíamos dejar a los adultos fuera de circulación...


miércoles, 6 de julio de 2016

Cambios en el calendario vacunal en Catalunya

La entrada del mes de julio ha supuesto la entrada en vigor del nuevo calendario de vacunación en Catalunya como ya os adelantaba hace unos meses
Los calendarios de vacunaciones se actualizan o modifican a lo largo del tiempo en base a datos epidemiológicos de las enfermedades prevenibles mediante vacunación, para acoplar las nuevas incorporaciones de nuevas vacunas, y sin duda teniendo en cuenta también factores económicos y mediáticos. 

Los cambios en esta ocasión son sustanciales, ya que algunas vacunas cambian sus intervalos de administración como la vacuna hexavalente (que en vez de 2,4 y 6 será 2,4 y 11 meses), otras desaparecen como la pentavalente de los 18 meses y otras se incorporan para todos los niños como son la vacuna antineumocócica y la vacuna de la varicela. 

Sin duda las incorporaciones de la vacuna antineumocócica (que en este caso será Prevenar) y la vacuna de la varicela, son lo que más me congratula. En lo que respecta a la vacuna antineumocócica porque hace ya muchos años que se ha demostrado la capacidad para disminuir las enfermedades bacterianas neumocócicas invasivas, que causan mucha patología en los niños (con ingresos, mucha necesidad de antibiótico y complicaciones). Y en cuanto a la vacuna de la varicela aparte de su demostradas eficacia y efectividad para evitar casos de enfermedad, por toda su historia en los últimos 3 años. 

Os confieso que el lunes en la consulta sentí bastante alegría cuando pude pautar una vacuna antineumocócica a dos bebés sin que sus padres tuvieran que hacerse cargo del coste. 

Con la vacuna antineumocócica se cambia la pauta, y en vez de ser 4 dosis de vacuna, pasa a ser 3 dosis. El razonamiento viene determinado por la inmunidad de grupo: cuando todos los niños de la población están vacunados, el hecho de que la mayoría de la población infantil esté vacunada hace que podamos prescindir de una de las dosis.
Como estará incluida en el calendario de los niños nacidos a partir del 1 de agosto 2015, hay familias que tendrán que seguir sufragando completar el calendario vacunal de sus hijos (la cual cosa me parece un poco injusta...).

Para la vacuna de la varicela, la pauta será: primera dosis a los 15 meses y segunda a los 3 años.

Como vacunas "de pago" van a quedar actualmente en nuestro calendario, la vacuna contra el meningococo B (Bexsero, de la que hablé recientemente) y la vacuna contra el rotavirus. En rotavirus también hay alguna novedad, ya que además de Rotateq, vuelve a estar disponible Rotarix.

Todas estas modificaciones fueron aprobadas por el consejo interterritorial el año pasado y éramos de las pocas comunidades en las que quedaba pendiente la implantación. Para vacuna antineumocócica si no me equivoco ya solo faltan Andalucía y las Islas Baleares. Pero tienen que incluirlas antes de que acabe el año...así que ya queda menos...!

Durante los próximos meses os pido paciencia con vuestros pediatras....La adaptación del calendario antiguo al nuevo no es tan sencilla como puede parecer, ya que en función del mes de nacimiento de vuestros hijos (entre julio de 2015 y junio de 2016) la pauta va a tener pequeñas variaciones que tenemos que individualizar en las consultas, la cual cosa puede resultar un poco liosa para todos.

Velaremos como siempre porque vuestros hijos estén ¡¡correctamente vacunados!!


 


lunes, 27 de junio de 2016

Bexsero: Vacuna de la meningitis B disponible

Nos acaban de anunciar que la vacuna de la meningitis B ya va a estar disponible -sin restricciones- en oficina de farmacia para todo aquel que quiera administrarla. Como solamente hay una en el mercado, os diré su nombre comercial: Bexsero. 


El acceso a esta vacuna también ha sido irregular. 
  • Inicialmente salió al mercado solamente de uso hospitalario, la cual cosa tenía en realidad poco sentido. Esta indicación hacía alusión a vacunar exclusivamente a grupos de riesgo y no a la población general.
  • Posteriormente en septiembre del año pasado, se autorizó su venta libre en farmacia
  • Unos meses después, en diciembre, el stock empezó a ser insuficiente: la posibilidad de proteger a los niños contra una enfermedad potencialmente muy grave, hizo que muchas familias se lanzaran a comprar la vacuna y se agotó (en realidad no del todo, pero se ha suministrado a cuentagotas).
  • Durante estos meses, muchas familias han estado en listas de espera interminables en las oficinas de farmacia. Algunos otros han atravesado las fronteras como pasó también con la vacuna de la varicela, para conseguir la vacuna de la meningitis. La cuestión es que hemos seguido vacunando a los niños en nuestras consultas, sin prisa pero sin pausa.

La espera ha sido larga y en la consulta muchas familias me han estado preguntando todos estos meses qué sabíamos de la vacuna. 

Existe interés en vacunar contra un germen que causa sepsis y meningitis y que puede producir la muerte en un 10% de los casos y secuelas hasta en un 30% de los pacientes que enferman. La agresividad del meningococo es tal, que en ocasiones, a pesar de un diagnóstico y un tratamiento rápidos y acertados, la evolución es desfavorable. A los pediatras nos da mucho miedo el meningococo, porque le hemos visto actuar de cerca unas cuantas veces, originando mucho sufrimiento e impotencia.

A pesar de todo y por suerte, no es una infección muy frecuente. En la zona de Galicia es un poco más prevalente que en el resto del estado (y eso originó fricciones entre políticos del mismo color hace unos meses).
Tiene dos picos de edad donde ocurre con más frecuencia: en los lactantes y en los adolescentes. El meningococo y el neumococo son los gérmenes que principalmente hacen que en ocasiones a los bebés pequeños les hagamos analíticas en las visitas de urgencias si tienen fiebre. 

Existen diferentes tipos de meningococo. El meningococo B es el más prevalente en nuestro país. Desde hace ya bastantes años vacunamos frente al meningococo C a los bebés y a los adolescentes, y hemos comprobado como este tipo de meningitis ha disminuido con la vacunación sistemática. 

Desde septiembre de 2015, en el Reino Unido vacunan a todos los niños frente a la meningitis B (eso sí, el NHS ha sabido negociar un buen precio por dosis de vacuna). Supongo que en unos meses tendremos datos referentes a los porcentajes de la enfermedad en la población y se podrán comparar los periodos de antes y después de la introducción de la vacuna. 

Respecto a la vacuna comentar que intentamos administrarla sola porque parece un poco más reactiva que los demás. Aunque en los meses que llevamos poniéndola, personalmente tampoco he visto demasiados problemas (fiebre en los más pequeños y dolor en el brazo, en el lugar de punción en los mayores). Por eso se recomienda dar paracetamol de forma preventiva.
De nuevo me referiré al Reino Unido para comentar que allí la están poniendo junto a otras vacunas del calendario sin problemas.

La pauta vacunal cambia en función de la edad:
- De 2 a 5 meses: 4 dosis (3 el primer año y 1 después de los 12 meses)
- De 6 a 23 meses: 3 dosis (2 de inicio, más un recuerdo al año siguiente) 
- A partir de 2 años: 2 dosis (separadas como mínimo 2 meses)

Mucho más problemático que los efectos adversos, me parece el precio. 106 euros la dosis sabemos que no está al alcance de cualquier bolsillo. Como sugerencia si tienes que hacer un regalo a un recién nacido, optes por las vacunas en vez de por cacharrería inútil...

PD: Y no puedo evitar pediros CALMA. Aunque tengáis intención de vacunar, no bloqueéis en masa a vuestros pediatras...La vacunación frente a esta vacuna es interesante pero al no ser una enfermedad muy prevalente, la urgencia es relativa... Y de nuevo tenéis una vacuna frente a la que tendréis que decidir si la ponéis o no la ponéis, ya que a corto plazo el sistema no la va a financiar.

Sobre los demás cambios que se avecinan en el calendario vacunal os hablo en breve.


lunes, 20 de junio de 2016

Los roles de los padres en el cuidado y desarrollo de sus hijos


Hace pocos días, comiendo algo rápido en el bar de al lado del hospital, tras salir de la consulta y antes de ir a buscar a mis hijas al cole, aunque no era mi intención "cotillear", pude escuchar la conversación entre dos hombres en la mesa de al lado. Uno de ellos era padre. El otro no sé si ya lo era, o estaba a punto de serlo. 

La conversación trataba de los temas "top" de la maternidad y confieso que si hubiera sido entre dos mujeres no me hubiera sorprendido lo más mínimo, pues son temas habituales entre las madres y por supuesto en nuestras consultas. Desgranaron temas como la lactancia materna (haciendo incluso referencia a las recomendaciones de la OMS), las vacunas, la alimentación infantil incluyendo en baby led weaning, la muerte súbita del lactante o la necesidad o no de llevar a los niños a la guardería, así como las enfermedades más típicas de la primera infancia y cómo asumirlas. 

Estoy casi segura que esa conversación hace 10 ó 15 años hubiera sido inédita. Y es que no cabe duda de que los padres están cada vez más implicados en el cuidado y la crianza de los hijos. 
En la consulta se nota día a día: cada vez son más las visitas a las que acuden padre y madre, o se van alternando si los compromisos laborales son complicados. Frente a esta nueva forma de proceder está la tradicional, que viene siendo, que sean solamente las madres las que se ocupan de la salud infantil. De hecho, tengo algunos pacientes de los cuales no conozco a los padres, ya que siempre han venido con sus madres. 
Otros padres vienen de forma "instrumental", es decir, traen a los niños porque "los han mandado" y con una lista de preguntas que le ha dado su mujer para que nos haga. Ciertamente este tipo, va claramente en descenso mientras nos alegramos de que aumenten los padres implicados, los que conocen las rutinas de sus hijos, los medicamentos que toman y saben dónde está guardado el carnet de vacunación. 

Recientemente ha salido publicado en la revista Pediatrics, de la Academia Americana de Pediatría, precisamente un artículo que habla sobre los roles de los padres en el cuidado y desarrollo de sus hijos en los últimos 10 años, y se objetiva esto mismo: parece surgir una nueva paternidad, con unos padres más entregados a la crianza y que intentan equilibrar de forma más ecuánime las exigencias laborales y las responsabilidades en el hogar. Es posible que la crisis ecónomica, que devolvió a muchos hombres a sus hogares durante un tiempo, expulsados de la vida laboral, haya contribuido en cierta medida a algunos de los cambios. Otros se deben haber producido por una evolución cultural necesaria. 

La implicación de los padres en cada una de las etapas de los niños resulta beneficiosa. Por poner algunos ejemplos, se sabe que unos padres presentes ya perinatalmente y en el nacimiento, originarán padres más implicados en tiempos posteriores. Es beneficioso para el bebé, pero también para la lactancia, y para que la madre esté más arropada. 
En la primera infancia, el acompañamiento, el tipo de juegos y de rutinas es positivo para el desarrollo psicológico de los niños. 
Y ya en la adolescencia unos padres presentes originan adolescentes con menos conductas de riesgo e incluso disminuyen el porcentaje de embarazo adolescente. 

A partir del estudio, los autores se animan a dar consejos a los pediatras en esta línea. Algunos ejemplos de estas recomendaciones:
- Dar la bienvenida a los padres (cuando vienen) y hablarles directamente a ellos, presentándonos y agradeciéndoles que vengan.
- Alentar a los padres para que asuman precozmente roles en el cuidado de los niños.
- Hablar abiertamente sobre la paternidad, sobre los cambios en la familia y en la pareja que se producen tras la llegada de un niño. Algunas dificultades como la falta de sueño, etc.
- Subrayar el papel de los padres en algunos de los juegos de los niños.
- Intentar que determinadas informaciones o resultados de exploraciones complementarias las demos a ambos madre y padre conjuntamente. 

Por mi parte, los padres siempre son bienvenidos. Aunque os confieso que las madres son más intimistas y explican cosas mucho más delicadas cuando ellos no están... 

miércoles, 15 de junio de 2016

Depilación en niñas y adolescentes: las reglas del juego

Llega una edad en todas las niñas en la que empiezan a preocuparse por cuestiones estéticas que nos dan dolor de cabeza periódicamente a las mujeres adultas. Los cánones estéticos no perdonan y nuestras niñas están expuestos cada vez a menor edad a todos ellos.

Una de las "exigencias" estéticas en parte del mundo occidental es la depilación. El pelo, aunque puede llegar a ser una pesadilla para algunas mujeres (por exceso) y hombres (principalmente por defecto) está en diferentes partes del cuerpo cumpliendo un factor de protección.

Cuando las niñas empiezan a tener sus cambios puberales -a veces incluso antes- empiezan a expresar preocupación por la presencia de pelo y muchas se plantean a tiernas edades la depilación.

Para las madres la depilación -que es para ellas un acto bastante cotidiano- genera dudas cuando atañe a sus hijas, planteándose qué técnicas de depilación son las más indicadas en las niñas y jóvenes y qué precauciones hay que tener.

Existen diferentes métodos de depilación: afeitado, rasurado, arrancado con cera o hilo de algodón, utilización de productos químicos, electrolisis, fotodepilación o utilización del láser. 

En las niñas o púberes se puede utilizar cualquier método de depilación. No hay tampoco contraindicación para la depilación láser a cualquier edad. Eso sí, si se opta por la depilación láser, la recomendación es hacerlo siempre en manos expertas que elegirán el tipo de láser y cómo aplicarlo de la forma más adecuada y quizá no sería bajo mi punto de vista el primer método a elegir, salvo en casos muy concretos en los que hay un problema estético importante. 

El problema del láser es que quita el pelo que existe, pero no el pelo que saldrá más adelante. De forma que en épocas en las que el desarrollo todavía no está completo puede ser un proceso que se alargue durante bastante tiempo... (a expensas de un buen bolsillo, por supuesto). 
La contraindicación en la que están de acuerdo todos los dermatólogos es en la aplicación del láser sobre nevus congénitos, ya que pueden originar melanomas (en estas zonas la depilación de elección es el rasurado). 

Respecto a las edades para la primera depilación existe una leyenda urbana que dice que las niñas no deben depilarse antes de la menarquia (primera menstruación). Es una afirmación sin fundamento y que a día de hoy, no tienen en cuenta la mayoría de las niñas. 
Mis fuentes cercanas, de 12 años y muy bien informadas, me comentan que sus compañeras se depilaron por primera vez entorno a los 11-12 años, que corresponde a los cursos escolares entre 6º de Primaria y 1º ESO. Es raro rarísimo que pasen de la primavera -cuando empiezan a aparecer los shorts en el vestuario- de 1º de ESO. En algunos casos en zonas donde hay mucho pelo (sobre todo en axilas o en niñas que practican deportes como la natación), esta edad suele adelantarse tranquilamente un par de años. O sea que hay niñas que se depilan desde que prácticamente empieza a salir el vello. 

Como sabéis todo va un poco más rápido que "en nuestra época", aunque yo me depilé por primera vez con 13 años. Así que tampoco hay tanta diferencia...

En el caso de niñas (y niños) que tengan alguna enfermedad metabólica, endocrina o de la piel que les haga tener mucho pelo, yo no tendría dudas en utilizar métodos de depilación a cualquier edad. Los complejos pueden ser muy potentes y minar la autoestima, y no nos engañemos...los niños -compañeros de clase, etc- pueden llegar a ser muy crueles. En el caso de vello con dependencia hormonal, el láser no va a ser tan efectivo, de forma que puede ser necesario utilizar alternativas, y además de forma repetitiva.

Aunque tengamos obsesión por quitarnos el pelo de prácticamente todo el cuerpo -costumbre que cada vez es más frecuente también entre los chicos- como anteriormente adelantaba, el pelo tiene su función. El de la cabeza nos protege de quemaduras y traumatismos -¡y nos abriga!-, el de las cejas y las pestañas protege a los ojos de entrada de motas y traumatismos, y el de la zona púbica protege de las enfermedades de transmisión sexual. ¡Sí, sí, has oído bien!
El virus del papiloma humano parece haber aumentado su prevalencia con las tendencias actuales a hacer depilaciones integrales (y obviamente con la promiscuidad).  El vello en la zona púbica protege contra el roce inevitable que se produce en los contactos íntimos...Si además hay heridas relacionadas con una depilación reciente ¡el caldo de cultivo para la infección está a punto!

Para las madres recientes otro dato que puede ser de interés es que la lactancia materna es compatible con cualquier tipo de depilación. La depilación tampoco es menos efectiva por la fase en la que esté el cabello o el efecto hormonal asociado a la lactancia.