lunes, 27 de abril de 2015

Alimentación de la madre lactante: desmontando mitos

Visita en Urgencias hace unos días:

"Buenas tardes, venimos para valorar al bebé. Aunque ahora está bien y ya ha podido hacer deposiciones, ha estado dos días muy incómodo, con gases, y por sus antecedentes nos daba miedo que no estuviera teniendo algún problema. De todas maneras, creo que la culpa es mía: después de un tiempo de restricciones y aprovechando que estábamos de vacaciones, estuve comiendo chicharrones a principios de semana, y seguramente le han sentado mal al niño".

Era una familia que pasaba unos días en Barcelona, procedente de Venezuela y residente en un país del este de Europa por cuestiones laborales. El bebé, había sido intervenido a los pocos días de vida de una enfermedad congénita intestinal. El curso postoperatorio había sido correcto y en sus pocos meses de vida no había tenido ninguna complicación secundaria a la intervención o a la propia patología.

El bebé estaba perfectamente. El problema que les había preocupado en realidad estaba superado, con lo cual era en realidad una visita "fácil" desde el punto de vista de actuación médica. No obstante como ya sabéis que me gusta "cotillear" en los motivos reales que a veces traen a las personas a los servicios de Urgencias, quise saber un poco más. Y tirando del hilo, investigar el por qué la madre creía que el problema del lactante había sido su alimentación (algo que también creía el padre con cierta actitud culpabilizadora....pero eso ya es otro tema). La señora me explicó que en su país a las mujeres lactantes les restringen múltiples alimentos, tienen que tener una dieta muy controlada en la que no hay demasiado lugar para la improvisación. 


Aproveché para comentarle que no es necesario que existan restricciones en la alimentación de la madre durante la lactancia. De hecho ella me dijo que en su país de residencia actual -y que algunos podrían considerar "más atrasado" que otros países europeos, el pediatra que controlaba al niño le había dado a entender lo mismo que yo. 

De todas maneras no es necesario irse a ultramar para conocer realidades similares. Aquí en nuestro entorno persisten muchos mitos entorno a la alimentación de la madre que está lactando. Son muchas mujeres las que modifican sus hábitos alimentarios, creyendo que algunos alimentos producen cólicos o gases. La última moda atañe especialmente a los derivados lácteos, que se evitan, sin que en la mayoría de niños exista realmente una intolerancia a las proteínas de leche de vaca. 

Es cierto que los diferentes alimentos que ingiere la madre modifican el sabor de la leche materna. Pero eso no implica que la leche "sea mala" o "incomestible". De hecho, se sabe que la exposición a diferentes alimentos y sabores, cocinados de diversas maneras -la cual cosa se consigue con una alimentación sana y variada- hace que los bebés, una vez son "mayores" y comen por sí mismos, tengan menos "manías" en cuanto a la elección y el disfrute con los alimentos. 

Si queréis leer un poco más sobre mitos y falsas leyendas entorno a la lactancia materna (sobre alimentación, pero también sobre otros aspectos), os recomiendo que leáis esta entrada de hace unos meses, del blog del Hospital de Nens. 

PD: Como curiosidad y "culturilla", he descubierto que los chicharrones se consideran una esquisitez en muchos países de Latinoamérica.

miércoles, 22 de abril de 2015

De ballestas y niños adolescentes


Me resisto a menudo a tratar en el blog temas que por su trascendencia y repercusión mediática están muchos días de rabiosa actualidad. No tanto porque no tenga mi propia opinión sobre muchas cosas de las que pasan como porque muchos no tienen relación con mi vida pediátrica y porque al final parece que todos seamos "expertos" en nada.

El asesinato de un profesor a manos de un chaval de 13 años del IES Jaume Fuster del lunes me ha impactado de forma especial. No solamente por la corta distancia geográfica a mi minimundo, también porque la realidad escolar de esas edades me queda muy cercana.
Como pediatra pero también como madre, me genera profundas reflexiones pensar en cómo se puede llegar a una situación así, y sobretodo, qué se puede hacer para que no ocurra.

En la televisión -y también en otros medios- a la noticia se le dan vueltas y vueltas, aparecen los dimes y diretes, las especulaciones y declaraciones de unos y otros, en un rosario de repeticiones siendo altamente probable que nunca lleguemos a conocer toda la verdad. Como en tantas otras cosas.

Me apenaron bastante, y seguramente es el motivo principal para escribir este post, las declaraciones de la consellera Rigau, donde alegaba para explicar los hechos que lo que le había ocurrido al chaval era un brote psicótico. Todo eso, afortunadamente sin que los profesionales sanitarios se hayan manifestado (algo que -no por ser lógico por la protección del menor y el secreto médico- es loable en los tiempos que nos ha tocado vivir). Decir que la causa es un brote psicótico la exculpa rotundamente a ella, a la comunidad educativa y secundariamente a todos nosotros como sociedad. Pobre loco. Y mañana todo seguirá igual y podremos volver a mirar hacia otra parte. 

Es cierto que lo ocurrido es un hecho aislado. Pero no es cierto que no haya conflicto en las clases y en los institutos. En el momento en el que no se puede reconocer ni prevenir que algo así va a suceder, algo está pasando. Seguramente los recursos necesarios para atender a los chavales en su individualidad, en sus diferencias y en sus necesidades no son suficientes. 

Un brote psicótico puede tener consecuencias drásticas. Pero o mucho se me han olvidado mis conocimientos de Psiquiatría, o las cosas no ocurren habitualmente de un día para otro. Así porque sí. Una persona que hace un brote psicótico lleva días funcionando de forma extravagante o "diferente". Que me corrija alguien si sabe más que yo...
Por otro lado: la familia. ¿No habían detectado nada extraño? Sin olvidar la circunstancia del acceso a una ballesta. A mí no me parece muy normal.

Los problemas mentales y los trastornos de personalidad no son exclusivos del adulto. Los pediatras vemos a diario niños y niñas, también adolescentes, que desde los más tiernos años tienen problemas. A veces severos. Hace unos pocos días una compañera nos contaba horrorizada cómo se había comportado de madrugada un niño muy pequeño con una conducta claramente antisocial. No era un maleducado, era otra cosa mucho más seria. Y una madre desbordada, que seguramente tenga pocas puertas a las que llamar. La sociedad le da la espalda. 

Seguramente el debate se centre en los próximos días en qué va a pasar con el chaval, en darle vueltas y vueltas a la edad penal y seguramente al desarrollo de la madurez moral -aunque para la mayoría es evidente que un chaval de 13 años sabe perfectamente lo que hace-. Así que nos vamos a centrar en el castigo. Mi humilde opinión es que la pregunta que nos tendríamos que hacer no es qué va a hacer la sociedad ahora con o por ese niño de vida sesgada, sino qué (poco) ha hecho por él hasta ahora. 


lunes, 20 de abril de 2015

Frenillo lingual y lactancia materna

El frenillo de los recién nacidos es un tema de moda. Hace unos pocos años apenas se le daba importancia a esta membrana que hay debajo de la lengua. Alguna vez durante mi formación, en alguna maternidad había visto como algún pediatra sénior seccionaba en la nursery el frenillo de algún bebé, intentando así facilitar la función de la lengua.

En los últimos años, seguramente desde que la protección y la promoción de la lactancia materna han incrementado su presencia, se habla y mucho de los frenillos, de su clasificación, de su implicación en la succión del bebé, se realizan cursos para identificarlos y se indican muchas más frenectomías que antaño. Es interesante comentar que no todos los problemas de lactancia (y de succión) son causados por el frenillo del bebé.

El frenillo sublingual corto recibe el nombre de anquiloglosia. Es cierto que la presencia de un frenillo de esas características puede originar dificultades en la succión del bebé al pecho y en el agarre. Y en la madre dolor, grietas y sensación de poca leche (entre otras).
Pero esto no siempre ocurre. Es decir, en ocasiones observamos en la anatomía un frenillo sublingual que por sus características podría suponer un problema y en realidad no lo es, siendo testigos de una lactancia bien instaurada y que cursa sin demasiados problemas. Tenemos que prestar más atención a la función que a la anatomía en sí misma.


Los bebés pueden tener dificultades para succionar el pecho de la madre por diferentes motivos. En ocasiones será la propia inmadurez -muy típica de los nacidos prematuros, antes de tiempo-, otras veces una separación precoz madre-hijo por necesidad de hospitalización de alguno de los dos o por otros problemas que pueden hacer que parezca que el bebé "se olvida" de su reflejo de succión. En otras situaciones existe interferencia por tetinas o chupetes o hay una mala posición al mamar que dificulta la succión. A veces se da la circunstancia que coexiste un frenillo, que se corta y después se observa que los problemas continúan. 

Estimular la succión del bebé es posible. Y en algunos casos, podremos ver como no será necesaria la cirugía. O incluso si la cirugía es necesaria, es recomendable estimular la succión después de la frenectomía. 

En mi hospital se ha creado una unidad funcional con el objetivo de solucionar los problemas de succión de los recién nacidos. Un equipo interdisciplinar evalúa cómo succiona el bebé y las características anatómicas de la lengua (valorando la existencia o no de anquiloglosia). Se trabaja de forma conjunta para mejorar la forma cómo el bebé se agarra al pecho, se estimula la succión si es necesario y en algunos casos seleccionados, se realiza la frenectomía (practicada por cirujanos) para corregir la funcionalidad, acompañando a la madre en todo momento, para conseguir que la lactancia materna sea un éxito.


miércoles, 15 de abril de 2015

Probióticos en Pediatría, ¿cuándo son realmente útiles?

El interés por la alimentación no deja de ir en aumento año tras año. La relación entre las características de la alimentación y una vida saludable está establecida desde hace tiempo. No obstante, bajo mi punto de vista cada vez está más polarizada la opinión entre alimentos buenos o "buenísimos" y alimentos malos o "malísimos" y podemos observar a nuestro alrededor como cada vez hay menos gente que come de todo sin problemas (justificando diferentes motivos como alergias, intolerancias, diversas cuestiones de salud, creencias, manías varias o combinaciones de todo ello). 

Uno de los alimentos funcionales de los que se habla con frecuencia y ha sido utilizado como reclamo publicitario por empresas alimentarias son los probióticos, aunque afortunadamente cada vez este tipo de márketing está más legislado.  


Hace más de un siglo que se habla de los probióticos. En realidad, el microbiólogo ruso I. Méchnikov (que recibió un Premio Nobel de Medicina, aunque por otro motivo, en 1908) creyó haber encontrado en los microbios del yogur la solución al problema del envejecimiento, popularizando dicho alimento.
Ciertos probióticos (lactobacilus) desplazaban las toxinas producidas por algunos microorganismos nocivos, beneficiando así la longevidad. 

Pero vayamos por partes con algunas definiciones.

¿Qué es la microbiota?

Es el conjunto de microorganismos, principalmente bacterias, que se han adaptado a vivir en diferentes localizaciones del cuerpo humano. Antiguamente se conocía como microflora. 
Estos gérmenes colonizan casi cualquier parte de nuestro cuerpo aunque su presencia más destacada está en el intestino, donde puede llegar a pesar tanto como nuestro hígado! 
De todos estos "bichitos" algunos viven y trabajan para nosotros, otros están de paso y otros ocasionan alguna que otra "molestia". La gracia es mantener un equilibrio en el tipo de microorganismos que nos beneficie.
El tipo de microbiota que tenemos cada uno de nosotros no siempre es igual y también se modifica con el tiempo. De hecho estamos condicionados desde el principio, ya con el tipo de parto (vaginal o cesárea) y con el tipo de alimentación (leche materna o artificial). La leche materna, por cierto, es una fuente natural de probióticos. 

¿Qué son los probióticos? 

Los probióticos son la parte de la microbiota que "trabaja para nosotros". Estando en cantidades adecuadas y en el lugar adecuado, nos confieren beneficios para la salud, ya que nos protegen de otros microorganismos patógenos, forman parte de la estructura de algunos órganos y realizan funciones inmunitarias y metabólicas.

¿Y los prebióticos?

Son alimentos que no se digieren (azúcares complejos) que estimulan selectivamente el crecimiento o la actividad de algunos microorganismos. La combinación de prebióticos y probióticos se conoce como simbiótico.

Quedando claras sus funciones y su beneficio, lo que resulta más complicado es poder modificar todo eso desde el exterior. Además cabe tener en cuenta que no todos los probióticos sirven para todo y que son muy importantes los estudios de seguridad. Lactobacilus y bifidobacterias están reconocidas como seguras pero por si las moscas no se recomiendan en pacientes vulnerables, como aquellos que tienen algún problema de inmunidad. 

Se han utilizado los probióticos en muchos tipos de dolencias infantiles, especialmente digestivas. Pero, ¿qué dice la evidencia científica? ¿Para qué parece que pueden ser realmente útiles?

Pues en la actualidad podemos decir que su utilidad está demostrada casi exclusivamente en :
- El tratamiento de las diarreas agudas (acortando la duración aproximadamente en un día).
- La prevención de las diarreas asociadas a antibióticos (un clásico antibiótico que da diarreas es la amoxicilina-clavulánico, utilizado muy comúnmente en pediatría).
- La intolerancia a la lactosa.
- La prevención de la enterocolitis necrotizante en los prematuros.

Sin embargo, no está demostrado -a pesar de que se uso está extendido- que los probióticos sirvan para otros problemas, destacando: el cólico del lactante, la atopia, la infección por H. pylori, la diarrea del viajero, el sobrecrecimiento bacteriano o la enfermedad inflamatoria intestinal. 
 


lunes, 13 de abril de 2015

El sueño del adolescente

Los dos temas más recurrentes en la consulta del pediatra durante los primeros dos años de vida de los niños son el sueño y la alimentación. El sueño es un tema del que los padres hablan con frecuencia, a veces para pedir consejo, otras veces como mero desahogo, ya que el ritmo de sueño-vigilia de los bebés es diferente al que tenemos los adultos y ello ocasiona desajustes bastante intensos que muchos hemos sufrido en propias carnes. En esa época de túnel, te da la sensación de que no vas a volver a dormir del tirón en tu vida. Yo lo recuerdo así, especialmente con mi hija mayor. Ahora sin embargo, a sus 11 años duerme bastante. Eso sí, por la noche no ve el momento de irse a la cama y por las mañanas a veces hay que sacarla con una grúa. 



Superada la etapa bebé, la mayoría de los niños acabarán durmiendo bien "y del tirón" para goce de sus progenitores, que podemos recuperar nuestro ritmo de sueño de antaño -si bien nuestro rostro es fácil que ya no sea el de antes, las noches a medio dormir dejan factura...-.
El tema del sueño pocas veces vuelve a ser motivo de consulta a partir de los 3-4 años del niño, salvo por algunos pequeños madrugadores -que haberlos haylos, y mis sobrina pequeña es uno de ellos-. 
En otros casos puede haber terrores nocturnos, sonambulismo, síndrome de piernas inquietas, respiración ruidosa u otros asuntos que ocurren durante el sueño como la enuresis nocturna. 

A partir de la preadolescencia, es excepcional que el tema del sueño se trate en la consulta. Y sin embargo, nuestra población adolescente tiene problemas de sueño que pueden ser similares a los que tenemos los adultos.

Aunque para conseguir ir descansados y que su cerebro funcione correctamente continúan necesitando dormir una media de 9 horas, es raro que un chico o una chica adolescente cumpla ese horario. Se dan una serie de circunstancias:

- Las actividades se multiplican, y las tardes se estiran hasta el infinito. No solamente con obligaciones o actividades extraescolares. En las últimas horas del día, empiezan a querer dedicar tiempo a esas otras actividades lúdicas que les gustan, ocupando las pantallas el puesto número 1 (televisión, videojuegos, chats, etc).
- Por otro lado, desde el punto de vista fisiológico hay cierto reajuste en su ritmo circadiano, de forma que están más activos por la noche que por la mañana. La hormona melatonina se produce algo más tarde por la noche en los adolescentes que en los niños y adultos, justificando de alguna manera esta tendencia.

En el caso de que estos cambios fisiológicos sean más marcados y exagerados se produce lo que se conoce como el síndrome de retraso de fase del sueño, que se estima que afecta a un 5-10% de los adolescentes. El problema no es por la noche....que aguantan lo que sea! El problema lo tienen por la mañana: cuesta despertarse, tienen sueño y dificultad para concentrarse. 

Curiosamente la fisiología de los chavales va por un lado y las exigencias escolares por otro, ya que es común que con el cambio de ciclo y el paso a la secundaria, se adelante el horario de entrada al cole o el instituto.

Al tratarse de un trastorno que, como tantas otras cosas, se cura con la edad, las principales recomendaciones van orientadas a una correcta higiene del sueño: evitar siestas, ser disciplinado a la hora de irse a dormir, utilizar la cama para dormir y no para otras actividades como ver la tele o utilizar el móvil, evitar realizar ejercicio físico justo antes de irse a dormir, aumentar la exposición a la luz solar por la mañana, y evitar las pantallas por la noche. Ahora lo difícil....explicárselo a ellos, que lo entiendan y que lo quieran cumplir!!

martes, 7 de abril de 2015

Tratamiento de la plagiocefalia posicional

Después de unos días de desconexión, volvemos a poner en marcha el blog! Espero que los días de descanso hayan sido provechosos para todos y todas.

El último día escribía sobre la prevención de la plagiocefalia postural, y es un tema que tuvo bastante buena acogida, supongo que porque hay una serie de indicaciones prácticas que pueden ser muy útiles a los padres recientes.
Hoy os hablaré para continuar con el mismo tema del tratamiento de la plagiocefalia, una vez ya se ha producido cierta deformidad. Cabe decir que tenemos que estar atentos -padres y pediatras-, ya que el margen de tiempo es relativamente estrecho. Cuanto más mayor sea el niño, más difícil será la corrección completa. 

El tratamiento se basa en 3 tipos de medidas: en primer lugar las fisioterapéuticas, en segundo lugar las órtesis (el famoso casco) y en último lugar la cirugía, aunque esta última tiene un papel muy marginal (básicamente para las formas no posturales).

El tratamiento fisioterapéutico es el más importante y consistirá en:

- Colocar activamente la cabeza sobre la parte abombada para dormir. Para ello a veces hay que utilizar alguna toalla o juguete colocado de forma "que no haya elección". La orientación de la cuna respecto los padres tiene que ser de forma que tenga que estar de esta manera para verlos.
- En momentos de juego o de cambios de pañal, reforzar también que se apoye sobre el lado abombado (recordad que la tendencia del bebé siempre va a ser la contraria...)
- Colocarlo boca abajo a ratos varias veces al día
- Si existe tortícolis, se deben hacer maniobras de estiramiento muscular. Lo ideal es que sean coordinadas por un fisioterapeuta o por el pediatra, para que los padres hagan estas maniobras de forma correcta. El objetivo de estos ejercicios es conseguir una adecuada rotación del cuello y que la cabeza pueda lateralizarse a un lado y a otro sin dificultad. Las dos maniobras son el ejercicio mentón-hombro  y el ejercicio oreja-hombro. Ambos deben repetirse 3-5 veces en cada ocasión y entre 3 y 5 veces al día. Una forma de acordarse es hacer los ejercicios cada vez que se cambia el pañal durante el día. Es un poco pesado y sobretodo al principio al bebé no le gusta demasiado, pero es muy efectivo!


Las órtesis craneales, los cascos, son otra opción de tratamiento, pero no demuestran superioridad respecto al tratamiento fisioterápico. La duración del tratamiento, que consiste en llevar el casco 24 horas al día (solo quitándolo en el momento de la higiene) suele ser de 4 meses, aunque es menor cuanto menor es el niño. Resulta poco efectivo a partir de los 15 meses. Siendo una solución cara y engorrosa, y obteniendo los mismos resultados, creo que es mejor apostar por la fisioterapia. 

La información (con las imágenes) que os he intentado transmitir está obtenida de este manual. Una página muy interesante para las familias con información extensa sobre la plagiocefalia es Infocefalia (aunque tiene cierto conflicto de intereses).  

miércoles, 25 de marzo de 2015

Prevención de las deformidades craneales (plagiocefalia posicional) en lactantes

Hace unos días, os hablaba de la posibilidad de prevenir la aparición de la caries en los bebés, teniendo en cuenta algunas sencillas medidas. Como la Pediatría es una especialidad en gran medida preventiva, hoy os explicaré otro de los trastornos en los que podemos intervenir cambiando la historia natural si realizamos algunas pequeñas maniobras.

La plagiocefalia posicional o postural entre los bebés se ha incrementado en los últimos años de forma exponencial. Parece una "plaga" y se estima que afecta entorno a un 10% de los lactantes menores de 6 meses (aunque las deformidades leves seguramente son mucho más numerosas).
Esta tendencia aumenta sin duda desde que en los últimos años se incluye entre las recomendaciones para combatir la muerte súbita del lactante poner a dormir a los bebés boca arriba. La medida ha resultado muy eficiente, disminuyendo en un 40% ese terrible síndrome, aunque ha incrementado como efecto colateral por la marcada presión gravitatoria sobre las zonas posteriores de la cabeza las  deformidades en las cabecitas de los bebés.

Cabe decir que las deformidades no se consideran una enfermedad (a diferencia de otros procesos como la craneosinostosis), aunque en casos extremos pueden asociar problemas relacionados con una configuración peculiar de las estructuras faciales. La plagiocefalia no origina problemas neurológicos, pero la relación inversa sí se puede dar: un niño con trastorno neurológico que tenga cierta hipotonía o baja actividad va a desarrollar con mayor probabilidad una plagiocefalia.

Existen diferentes factores que pueden influir en la correcta configuración de la cabeza, algunas se dan durante el embarazo en el útero materno (por ejemplo si la madre tiene un mioma o la cabeza del feto es muy grande) o durante el parto (partos instrumentados). El resto de factores son posteriores al nacimiento, y tienen que ver sobretodo con la postura. Los factores relacionados con el crecimiento intraútero o en el parto se solucionarían en las primeras semanas postparto, a no ser que entonces se sumen los factores postnatales. Hay cierta predisposición a adoptar una postura, que resulta confortable para el bebé y conforme se va incrementando la asimetría, más difícil es el cambio postural, entrando en una especie de círculo vicioso. 

Está descrito como un porcentaje importante de los bebés con plagiocefalia tienen un cierto grado de limitación de los movimientos del cuello, pudiendo ser causa o consecuencia de la deformidad. A veces puede ser difícil detectar esta limitación cervical: algunos niños por ejemplo tienen más afición por un pecho que por el otro en el momento de mamar y es por este motivo.

Con todo esto, ¿qué pueden hacer los padres para prevenir la plagiocefalia?

- Poner al bebé a dormir boca arriba pero intentando ladear la cabeza (que no el cuerpo) alternativamente a derecha e izquierda.
- Cambiar la orientación del bebé en la cuna en días alternos, es decir poner la cabeza hoy donde ayer estaban los pies.
- A partir de las 4 semanas, poner al bebé a ratitos boca abajo cuando esté despierto. Puede ser útil utilizar una toalla enrollada por debajo de los brazos para fortalecer la musculatura. Al principio no le gustará, pero se irá acostumbrando. Un poco más adelante, utilizar juguetes o mantas de actividades para facilitar mantener esa postura. 
- Las mochilas portabebés ergonómicas tienen múltiples ventajas, no solo desde el punto de vista del contacto cercano de la figura de apego sino también en niños con displasia de caderas y como medida de prevención de la plagiocefalia. 
- La utilización de determinados cojines puede ser de utilidad, aunque no todos son válidos (y cuidado! con el riesgo de accidentes) y no hay estudios que demuestren la superioridad respecto a las medidas posturales explicadas. 

Si el bebé finalmente desarrolla la deformidad, será necesario reforzar todas estas medidas y añadir alguna otra, que os explico en breve en otro post.


LinkWithin

Related Posts with Thumbnails